Esthétique et implants : les commandements à observer

par Philippe Russe

SI L’ABSENCE D’OSTÉO-INTÉGRATION d’un implant est devenue un incident très rare, l’insatisfaction d’un patient devant un résultat décevant sur le plan esthétique reste la source de conflits la plus fréquente en implantologie.

Pour minimiser le risque de contentieux, une suite de recommandations a été exposée dans l’ordre chronologique du traitement implantaire en secteur antérieur, depuis la consultation initiale jusqu’à la restauration prothétique d’usage.

En dehors des patients à risque habituels, l’accent est mis sur les patients fumeurs, récusés, et surtout sur les patientes traitées par bisphosphonates.  Alors que l’Afssaps considère que le risque de survenue d’une ostéonécrose maxillaire (ONM) chez les patients sous bisphosphonates per os n’est que de 1/10 000 à 1/100 000, la publication de Sedghizadeh en 2009 rapporte 9 cas d’ONM sur 208 patientes traitées, soit un taux de 4 % !

Dans les étapes pré-implantaires, le rôle important de la préparation orthodontique et de l’exodontie par fractionnement est objectivé.

Dans les cas où l’imagerie met en évidence la nécessité de reconstruction osseuse, celle-ci doit être anatomique, tout particulièrement dans la zone des papilles qu’elle doit soutenir.

Le positionnement des implants en secteur esthétique est capital. Dans les cas les plus complexes, les guides chirurgicaux 3D permettent d’optimiser ce positionnement.

 

Sur le plan chirurgical, la réussite esthétique à long terme passe principalement par deux conditions :

• l’obtention d’une table osseuse vestibulaire épaisse, ce qui amène souvent à placer les implants dans un axe passant en arrière du bord incisif. En cas d’implantation immédiate, la création d’un gap entre la table externe et l’implant, rempli de matériau de comblement, est supportée par les publications d’Araujo et Chen ;

• un conjonctif vestibulaire épais, opaque et dense, si nécessaire prélevé au niveau de la tubérosité et inséré dans différents lambeaux inspirés de la technique de Raetzke.

 

Sur le plan prothétique, la prothèse provisoire est une étape cruciale, réalisant une mise en charge progressive et permettant une validation esthétique et phonétique du projet prothétique ainsi qu’un aménagement progressif du profil d’émergence. Cette prothèse provisoire est réalisée sur le pilier définitif, en titane ou en zircone, à l’exclusion de l’or (Abrahamsson, 1998 et 2002).

Les couronnes en vitrocéramique sont privilégiées pour les restaurations finales et une attention particulière est apportée pour éviter les excès de ciment, délétères pour le niveau osseux.

 

Enfin, les patients doivent être prévenus des effets négatifs de la croissance alvéolaire continue sur leurs restaurations, surtout asymétriques, en secteur esthétique.

 

Photo n°1  :  La greffe osseuse doit assurer le soutien papillaire.

 

Photo n°2  :  Le greffon conjonctif enfoui associé au lambeau « split finger ».