Comment préserver le volume osseux post-extractionnel ?

Comment préserver le volume osseux post-extractionnel ?

Bernard SCHWEITZ

À la suite d’une extraction dentaire, il existe des remaniements tissulaires qui se traduisent systématiquement par une perte de volume osseux. Sur le plan morphologique, la crête osseuse subit très tôt une réduction en hauteur et en volume, notamment aux dépens de la table osseuse vestibulaire. Plus les tables osseuses sont fines, plus la perte de volume sera importante.

Facteurs prédisposants la perte de volume

Les facteurs influençant cette perte de volume tissulaire sont :

• L’épaisseur du parodonte : l’effondrement tissulaire sera plus important dans un cadre de parodonte fin par rapport à un parodonte épais ;

• La localisation dentaire, car les tables osseuses sont plus ou moins épaisses en fonction de la situation de la dent ;

• La hauteur des septa osseux proximaux : dans le sens vertical, la cicatrisation osseuse se fera au maximum au niveau des septa tels qu’ils sont avant l’extraction ;

• La présence de lésions endodontiques ou parodontales et les traumatismes osseux durant l’extraction qui affectent la hauteur et l’épaisseur des tables osseuses (voire des septa) du site d’extraction.

Les conséquences de cette perte de volume tissulaire sont diverses. D’une part, la réalisation d’intermédiaires de bridges esthétiques est rendue complexe lorsque la perte dentaire à compenser se situe au maxillaire antérieur.

D’autre part, la présence de pontiques dans des espa­ces édentés souffrant d’un effondrement tissulaire marqué les rend difficiles à entretenir par le patient. Enfin, une perte de volume osseux peut compliquer ou rendre impossible la mise en place d’implants dentaires sans un aménagement tissulaire préalable.

Un risque d’encapsulation

L’utilisation d’un matériau de comblement des alvéoles d’extraction, qu’il s’agisse d’os autogène ou de biomatériau, peut permettre de limiter cet effondrement tissulaire. Les techniques chirurgicales sont diverses, mais nous gardons comme objectif systématique la protection des matériaux de comblement vis-à-vis du milieu buccal. En effet, l’exposition du matériau peut être à l’origine d’encapsulation fibreuse ou d’infection des particules vouant à l’échec la régénération osseuse. Nous privilégions la fermeture du site par les tissus gingivaux qui recouvrent la membrane résorbable protégeant le comblement. Cette approche nous semble limiter le risque d’exposition du matériau intra-alvéolaire.

 Des techniques opératoires variables

La technique opératoire est variable en fonction des situations cliniques. Nous pouvons synthétiser le propos par le biais de trois situations cliniques :

1. Lorsqu’il s’agit de dents unitaires, le comblement de l’alvéole des dents monoradiculées peut se faire le jour de l’extraction à condition que les tissus gingivaux soient suffisamment sains et le site non infecté. La technique de la protection du matériau par une greffe épithélio-conjonctive adaptée au contour gingival de l’alvéole d’extraction est une option fiable (Lansberg 1994, Jung 2004). Des études cliniques animales récentes montrent que ce type d’interventions peu invasives permet une meilleure conservation du volume osseux que la réalisation d’un lambeau replacé pour fermer le site. Lorsqu’une paroi osseuse fait défaut (en raison d’une fracture radiculaire par exemple), une membrane résorbable peut être placée sur la déhiscence osseuse au travers de l’alvéole, sans élever de lambeau, afin de compenser la paroi perdue du site d’extraction.

2. Dans les sites molaires unitaires, il semble préférable d’attendre une fermeture gingivale, durant six semaines après l’extraction, et de réaliser un comblement différé qui sera protégé par les tissus mous cicatrisés.

3. Enfin, lorsque des extractions multiples à l’arcade mandibulaire sont envisagées, la laxité du lambeau lingual suffisamment décollé et la libération du lambeau vestibulaire peuvent permettre la fermeture du site sur le matériau le jour des extractions.