Préservation tissulaire, biomimétique, adhésion : les trois clés de la dentisterie actuelle

Préservation tissulaire, biomimétique, adhésion : les trois clés de la dentisterie actuelle par Jean-Pierre Attal et Gil Tirlet

LA DENTISTERIE a opéré ces 15 dernières années une véritable mutation qui touche le coeur même de l’indication des thérapeutiques. La demande esthétique croissante des patients ainsi que les nombreux bouleversements technologiques rendent plus que jamais nécessaire la formalisation d’un nouveau cadre de traitement. Ce cadre moderne de traitement a été proposé et décrit par Magne et Belser sous le nom de « puzzle physiologique ». Il regroupe de manière indissociable les impératifs biologiques, biomécaniques, fonctionnels et esthétiques.

Dans ce cadre, la préservation tissulaire devient un préalable indispensable à tout traitement de dentisterie moderne. Aussi, l’ensemble des thérapeutiques mises à la disposition des praticiens doit être classé dans de ce que nous appelons le « gradient thérapeutique », de la plus conservatrice à la plus mutilante.

Il s’agit d’un concept pratique qui doit guider la réflexion du praticien face à une demande esthétique. Parfois, une seule thérapeutique sera entreprise, mais il sera souvent nécessaire d’en associer plusieurs. Dans ce cas, il peut être utile de commencer par la moins invasive, puis d’en évaluer les résultats avec le patient. Si l’évaluation est favorable, le traitement est un succès avec une mutilation minimale. Mais si l’évaluation n’est pas favorable, il est toujours temps d’en développer une plus invasive.

Orthodontie et éclaircissement

La première cause de mécontentement des patients par rapport à leur sourire concerne la couleur et l’alignement de leurs dents. Il est donc indispensable de proposer ce type de traitement avant tout traitement prothétique.

Erosion / Infiltration

Avec la demande esthétique croissante, il est fréquent de recevoir des patients dont la demande consiste dans le traitement de taches blanches de l’émail. Le traitement par érosion et infiltration de résine permet de modifier les propriétés optiques de la tache. En effet, le seul fait de remplir les microporosités de l’émail hypominéralisé avec une résine ayant un indice de réfraction proche de l’émail sain permet de masquer la tache blanche sans l’éliminer. On joue ici sur un effet « trompe l’oeil » dû à la pénétration d’une résine hydrophobe. La préservation tissulaire est dans ce cas maximale.

Stratification de composite

Ce procédé permet de récupérer 90 % de la résistance initiale de la dent. Ce type de traitement est donc aussi applicable à la restauration de dents dépulpées.

Facettes céramiques

La réalisation de facettes induit une mutilation de l’ordre de 17% à 30% contre 60% à 70 % pour les couronnes périphériques. Ce traitement peut être proposé en seconde intention après l’un des traitements proposés ci-dessus si son résultat est insuffisant. Le taux de succès à 15 ans est de 92%.

Inlays-onlays

La perte tissulaire, lors de la réalisation d’onlay postérieur, est de l’ordre de 27 %. Ce type de traitement permet de restaurer des dents postérieures délabrées lorsque la stratification directe est difficile. De plus, lorsque les parois résiduelles le permettent, la restauration des dents dépulpées est envisageable. Dans ce cas, les onlays en composite sont à préconiser car ils présentent un meilleur taux d’absorption des contraintes que ceux en céramique.

Cette temporisation à long terme permet de repousser, voire d’écarter définitivement, la réalisation éventuelle de couronnes périphériques, beaucoup plus délabrantes.

Il semble aujourd’hui évident de ne plus considérer comme une « réussite » un traitement qui n’a pas privilégié le principe de préservation tissulaire. Ce principe constitue la clé de voûte de toute réflexion médicale. C’est pourquoi l’application du concept pratique du « gradient thérapeutique » devrait aider le praticien à guider son choix.

Légendes compètes du tableau et des 5 photos :

Gradient thérapeutique. Les thérapeutiques actuelles sont classées sur un axe orienté de la gauche vers la droite (de la moins mutilante à la plus mutilante).

1 - La patiente mécontente de son sourire souhaite des facettes.

2 - Sourire après traitement d'orthodontie et d'éclaircissement. Orthodontie : Dr Ch. Muller. Eclaircissement : Dr A.-L. Simon

3 - Opacité blanche d'un patient de 14 ans qui souhaite un traitement non mutilant

4 - Résultat après une séance d'érosion / infiltration (Icon - Pred - DMG). La tâche est masquée.

5 - La qualité des préparations pour facettes de céramique est une des conditions du succès. Ici finitions réalisées au moyen d'inserts ultrasonores Actéon (coffret PM Perfect Margin).

La bataille des adhésifs 

par Mathieu Derbanne

Les 10 commandements de l’Adda :

1. Choisir un adhésif adapté à la situation.

2. Stocker les produits au frais.

3. Secouer les flacons avant utilisation.

4. Lire le mode d’emploi.

5. Mordancer l’émail 15 à 30 secondes et la dentine 15 secondes.

6. Conserver la dentine humide.

7. Appliquer l’adhésif en brossant fermement.

8. Sécher la couche adhésive.

9. Contrôler la couche adhésive.

10. Contrôler la lampe à photopolymériser.

Lignes de finition pour les restaurations directes antérieures 

par Alain Perceval

La réalisation des lignes de finition pour les restaurations antérieures constitue la dernière étape de préparation avant la mise en place du système adhésif et du composite au sein de la cavité. C’est une étape importante pour la pérennité du traitement.

D’un point de vue mécanique, elle permet d’éliminer les prismes d’émail non soutenus, de diminuer le nombre d’interfaces où passe la lumière et d’adoucir les angles de préparation.

Par ailleurs, ces finitions assureront l’étanchéité (collage) et l’esthétique recherchée dans ce type de restauration en augmentant la surface amélaire, mais aussi en orientant les limites de préparation par rapport à l’orientation des prismes.