Restauration proximale en technique directe par composite collé

L’intervention de Frédéric Raux

C’est au tour de Frédéric Raux de procéder à une démonstration clinique qui, cette fois, sera commentée par Nicolas Lehmann : « Frédéric va restaurer une 35 qui présente un amalgame occluso-distal (OD). »

Avec Frédéric Raux, le ton change d’emblée, le timbre est assuré et la voix forte. Il prend la parole et attaque tambour battant. « Oui, il est important d’observer la dent dans son ensemble. Outre l’amalgame déficient, remarquez la présence de fissures coronaires. »

Nicolas Lehmann : « Frédéric va poser un champ opératoire de 33 à 37. »

Frédéric Raux : « J’ai choisi la technique parachute et un crampon sans ailettes. Pour plus de visibilité, il faut dégager plusieurs dents. » Nicolas Lehmann : « Pour faciliter cette opération, Frédéric utilise un gel lubrifiant qui aide à faire descendre les languettes entre les dents. Là, il va aussi falloir réaliser un léger stripping de l’amalgame. »

Frédéric Raux : « Pour repousser les tissus gingivaux, j’utilise une digue épaisse. » Puis à son assistante : « Tire un peu moins vers toi ! Voilà ! »

Il passe des ligatures en mésial et en distal, qui permettent une limite juxtagingivale. Il place un FenderWedge® (JS Dental) afin de protéger la dent voisine. Il commence alors la dépose de l’amalgame sous irrigation. En écho au « Je n’ai pas beaucoup d’eau ! » de l’opérateur, Nicolas Lehmann répond : « Je vais être un peu embêtant, mais si ton assistante veut bien souffler sur le miroir pour qu’on voie mieux ce que tu fais ? »

Frédéric Raux élimine les fragments résiduels d’amalgame à l’aide des ultrasons (US). « Pour le nettoyage de la cavité, j’utilise une fraise en zircone de Komet. » Il précise qu’« elle permet une excavation “intuitive” qui n’élimine que les tissus cariés. »

Mais à présent, un dilemme se pose à l’opérateur : « Dois-je ouvrir cette fêlure mésiale ? » Après un temps de réflexion, et tout en commençant de nettoyer cette zone, Frédéric Raux enchaîne par un joyeux : « Nous allons avoir le plaisir de restaurer deux points de contact ! » Un petit imprévu qui ne donne guère l’impression de l’émouvoir outre mesure !

Les limites amélaires en distovestibulaire restent tatouées par des sels métalliques et l’on voit parfaitement à l’écran que l’insert US (Kavo) lisse les prismes d’émail par son unique face travaillante. De la tribune Nicolas Lehmann ajoute : « Pour réussir un collage, il est important de bien contrôler l’intégrité du bandeau amélaire. » Cependant, la fêlure se prolonge encore audelà de la zone nettoyée, mais l’opérateur juge sage, en réponse à une question de la salle, de s’arrêter là. « Aller plus loin n’ira pas dans le sens du renforcement de la dent. » Ayant retiré le FenderWedge ®, il montre à la caméra sa face cavitaire marquée d’encoches en commentant : « Voilà ce que j’ai évité à la dent d’à côté ! »

À présent, il commence à mettre en place les éléments du coffrage de la 35 de façon à restaurer un point de contact efficace : une matrice galbée (type Palodent®), deux coins de bois rentrés à force côté lingual pour la cavité distale et côté vestibulaire en mésial – « ce sont les côtés où les boîtes sont les plus ouvertes » –, un anneau séparateur pour compenser les épaisseurs (l’anneau de Garrison avec mors en caoutchouc). Pour le collage, un système adhésif automordançant (OptiBond ® XTR, Kerr) est préféré car ces systèmes permettent de conserver la boue dentinaire et d’éviter les sensibilités postopératoires. De la tribune, Nicolas Lehmann se lance dans l’explication des forces d’adhésion pendant que, dans la salle d’intervention, le travail avance.

Frédéric Raux réalise un mordançage sélectif de l’émail. Puis il applique le primer d’adhésion et interpelle son commentateur : « Nicolas tu es en retard ! » Et reprend : « Le premier liquide contient le “primer” et l’agent de mordançage. » Puis avec faconde : « Vous voyez, je violente la dentine. Je cherche à faire hurler les odontoblastes ! » Vertu pédagogique de l’exagération : tout le monde a compris l’importance de frotter énergiquement les parois. Ensuite, le bonding est appliqué et étalé à la soufflette à air jusqu’à l’obtention d’une couche figée.

Avant de demander à son assistante de procéder à la photopolymérisation, c’est elle qu’il met galamment en lumière : « Mon assistante est le Dr Lucile Dahan, une charmante consoeur parisienne ! »

Avec cette étape, il a scellé la couche hybride et, pour « améliorer l’étanchéité cervicale », il ajoute un film de composite fluide d’une épaisseur inférieure à 1 mm sur tout le fond cavitaire (G-aenial Flow®, GC), « qui joue le rôle d’amortisseur » explique Nicolas Lehmann.

Là, s’engage un dialogue entre les deux conférenciers.

– Tu utilises quel type de polymérisation, lente ou rapide ?

– J’utilise une intensité plus élevée car la couche est fine.

– Et là, tu vas fermer la première cavité.

– Oui. Tu vois les crêtes au même niveau ?

– Euh !

– Moi oui !

Photopolymérisation.

Il monte le composite selon la technique dite « trilaminaire » : dentine, émail et colorant. Et ramène la cavité MOD à une cavité occlusale en restaurant les crêtes marginales.

« À ce stade, si la limite est basse, il est important de conserver les matrices afin d’éviter tout risque de saignement. » Pour le montage de la masse dentine, il procède à l’adjonction d’incréments obliques, marque les sillons de façon à obtenir une sculpture anfractueuse.

Parfois, le composite adhère à la spatule : « Un truc ! Demandez à votre assistante de tenir une compresse imbibée d’alcool pour essuyer votre spatule, ou utilisez des Microbrush® non imprégnées d’adhésif. » Puis, ajoutant un incrément en accompagnant son geste d’un « Hop là ! », l’opérateur se met à chantonner en le modelant.

Le maquillage à l’aide du Kolor Plus® de Kerr est mené rondement. Un petit ajout de composite blanc (Miris 2®, Coltène) est placé au niveau des arêtes par pure coquetterie. Du gel de glycérine ou du DeOx® Ultradent isole le composite de l’oxygène inhibiteur de polymérisation superficiel. Il augmentera la durée de vie du maquillage. Frédéric Raux dépose la matrice, vérifie les points de contact occlusaux qui – chapeau ! – ne nécessitent aucune retouche. Le polissage n’est alors qu’une formalité menée avec application.

« J’effectue quelques finitions avec les disques PopOn®. Là, je vais prendre un deuxième miroir car j’ai vu ce qu’un disque PopOn® peut infliger à une lèvre ! C’est une petite pique, Nicolas ! » Lequel, stoïque : « J’assume. » Et rétorque : « Je te signale, Frédéric, que Meyer Fitoussi vient de se lever ! »

« Ouh là là ! Je me dépêche ! »

Le mini CK6 élimine l’adhésif en surplus, les cupules de polissage (Kit Ivoclar Vivadent) et le Prisma® Gloss (Dentsply) sont tour à tour passés. Après dépose de la ligature, il réalise un polissage du joint, à l’aide d’un strip abrasif de faible largeur (3M).

Très applaudi, il est appelé à la tribune où il répond aux questions avec la même assurance. Tombant parfois dans l’excès de confiance sur les questions de nomenclature. La fougue de la jeunesse !

Légende des photographies :

photo 1 - Visualisation des points de contacts : vue préopératoire.

photo 2  - Démontage de l'amalgame : Ouverture mésiale avec FenderWedge® de protection des parois proximales.

photo 3 - Extension en mésial : Hémimatrice galbée distale et coin de bois en place.

photo 4 - Matrice en place : Anneau séparateur de Garrison en place.

photo 5 - Mordançage sélectif de l’émail avec gel d’acide phosphorique à 37 % Scotchbond™ Etchant, 3M.

photo 6 - Pose composite fluide en couches successives - initiale (< 1 mm) (G-aenial Flow® A2 opaque, GC).

photo 7 - Finition morphologie ocllusale : Montage composite émail crête marginale distale instrument Fissura® (LM ARTE ) avec photopolymérisation (G-aenial® Post, GC).

photo 8 - Montage face occlusale masse émail par tassements successifs à la brossette, sculpture avec instrument Hu-Friedy du Dr Dietschi.

photo 9 - Maquillage des sillons marginaux (teinte Brown, kit Kolor Plus®, Kerr).