Préparation et empreinte d'une dent dépulpée en vue de la mise en place d'un onlay composite par collage

L’intervention de Nicolas Lehmann

 

 

Nicolas Lehmann apparaît à l’écran et gratifie l’auditoire d’un large sourire, qu’il accompagne d’un timide signe de la main. C’est Frédéric Raux qui, de la tribune, assurera les commentaires, tandis que Nicolas Lehmann opérera dans une salle voisine. Toutefois, ce dernier commence après quelques remarques d’ordre général par présenter le cas clinique, puis explique les raisons de son choix thérapeutique.

« Il existe beaucoup de dogmes sur la dent dépulpée et sur l’indication de sa restauration par une coiffe de recouvrement total ! » Venant au cas qui nous intéresse aujourd’hui, il explique : « Il s’agit d’une patiente âgée de 15 ans. À la suite de l’atteinte carieuse de 26, celle-ci a dû être dépulpée. Notre objectif est de préserver le maximum de tissus dentaires car le cycle des restaurations va commencer tôt pour cette dent et pour cette patiente de 15 ans. »

Avec le champ opératoire qui a été disposé sur son visage, il est impossible d’apprécier l’âge de la patiente, mais nous voyons bien à l’aspect du parodonte qu’il s’agit d’une bouche jeune qui n’a pas encore connu de soins. Dans le miroir photographique chacun, de son fauteuil, a loisir d’évaluer le délabrement coronaire modéré causé par la carie mésiale et la cavité d’accès endodontique.

Nicolas Lehmann définit les critères de choix qui doivent nous amener à poser l’indication d’une restauration par onlay collé : l’ancienneté de la dépulpation ; l’âge du patient ; la valeur des structures résiduelles ; l’environnement.

« Ces techniques ont pour avantage d’assurer un continuum entre le traitement endodontique et le traitement prothétique. Car le jour du traitement endodontique, lorsque l’étanchéité apicale est obtenue, on réalise l’étanchéité coronaire en comblant la chambre pulpaire. »

Il précise que, pour cette première étape, il va utiliser l’AutoMatrix® de Caulk, « un système simple et efficace, bien suffisant à ce stade, puisqu’il ne s’agit pas de restaurer un point de contact interproximal, mais simplement de combler les contre-dépouilles et de remonter la marche cervicale tout en pérennisant l’herméticité. »

Effectivement, une fois la matrice serrée sur la dent, on constate dans le miroir buccal que cela n’est pas parfait. L’opérateur place un coin de bois orange de petite taille en vestibulaire qui ne suffit pas à supprimer le léger hiatus angulaire en palatin. Il le remplace par un coin de bois plus gros qui ne résout pas le problème. Il entreprend de clamper son champ opératoire.

Frédéric Raux, de la tribune : « La digue est l’assistante dentaire la moins chère de France ! » Et tour à tour un brin provocateur et attentionné : « Vous pouvez aller prendre un café sans que la dent risque d’être humidifiée ! Pour permettre au patient de respirer, tu libères un peu de place au niveau du nez ? »

Meyer Fitoussi en écho : « La digue est-elle réellement indispensable pour cette étape ? » Réponse de Nicolas Lehmann : « La digue est ma deuxième assistante ! Mais dans ma pratique, à ce stade, la digue a déjà été posée pour le traitement endocanalaire et je ne la dépose pas avant de réaliser cette étape. »

Revenant au petit hiatus cervical palatin que toute la salle avait remarqué, Nicolas Lehmann dépose une petite quantité de digue liquide qu’il photopolymérise afin de parfaire l’herméticité.

 

Les étapes du collage suivent.

Le gel d’acide orthophosphorique Ultra-Etch® d’Ultradent est apposé pendant 30 secondes sur l’émail et 15 secondes sur la dentine pour obtenir un bon mordançage qui, après rinçage abondant, se traduit par l’aspect crayeux caractéristique de l’émail une fois séché. De la salle, nous avons quelques difficultés à suivre en continu ces différentes étapes que Nicolas Lehmann réalise en utilisant le miroir buccal. Maintenant qu’il l’a remplacé par un miroir photographique, nous voyons beaucoup mieux le déroulé de l’intervention, mais nous sentons que c’est au préjudice du confort de travail de l’opérateur qui travaille sous loupes.

« Il faut réaliser un véritable décapage chimique et mécanique de la dentine pour se débarrasser de tout ce qui a pollué la dentine lors de l’obturation endocanalaire. Là, il n’y a pas trop de problème, mais il faut frotter avec les brossettes. »

Pour ce qui est du choix du système adhésif, « il faut simplifier le protocole et utiliser le même adhésif que pour le collage de l’onlay : il convient de limiter la gamme des produits. J’utilise un MR2, l’Excite DSC® en unidose de chez Ivoclar Vivadent, le “primer” et l’adhésif sont appliqués en un seul temps. Il est dual, c’est-à-dire photo et chémopolymérisable ».

De la tribune, alors que l’opérateur brosse énergiquement les parois de la cavité, Frédéric Raux précise : « Il faut frotter pour bien faire pénétrer l’adhésif dans la “smear layer” et constituer une bonne couche hybride ; il faut suivre les préconisations du fabricant pour les temps d’application et de polymérisation, voire les augmenter de 50 %. » Nous avons donc l’explication de l’insistance avec laquelle Nicolas Lehmann avait mélangé les deux composants de l’unidose à l’aide de son applicateur. Après que son assistante a photopolymérisé cet apport d’adhésif, Nicolas Lehmann contrôle dans son miroir la brillance de la surface à coller, note une zone insuffisamment enduite et réapplique du MR2 à cet endroit. Il en profite pour citer Michel Degrange, selon lequel l’absorption d’adhésif varie selon les dentines. « Le contrôle de la brillance est d’ailleurs un des dix commandements de l’adhésion définis par Michel. »

Et Meyer Fitoussi de préciser : « Il vous sera d’ailleurs remis, en début d’après-midi, un document récapitulatif de cette Journée sur lequel ces dix points clés seront rappelés !* »

À l’écran, l’embout de la seringue de ParaCore® a déjà comblé la cavité et ses contre-dépouilles et, après dépose de la matrice, un FenderWedge® est glissé au contact de 25. Commentaire d’une voisine, maître de conférences en pédodontie : « Génial ce système ! »

Nous en arrivons à la préparation de l’onlay : « Si l’on doit retenir des cotes, comptez 2 mm dans toutes les directions avec des formes douces et arrondies, sans angles vifs ni biseaux » explique l’opérateur qui, répondant à une question de la tribune, indique les références du kit de fraises qu’il utilise.

Il signale une petite fissure amélaire en mésio-vestibulaire qui le conduit à recouvrir cette cuspide affaiblie. Pour le polissage, le geste se fait plus rapide car l’heure tourne. On sent l’opérateur pressé d’en finir. Et soudain ! Un grand « Oh ! » parcourt la salle lorsque, sur la lèvre effleurée par un disque Soflex®, apparaît un léger filet de sang. La patiente n’a rien senti et, dans la salle, un voisin relativise l’incident d’un commentaire au deuxième degré : « Aux États-Unis, on va au procès pour moins que ça ! » L’empreinte en un temps et deux viscosités est faite aux silicones et, pendant la réticulation du matériau, Nicolas Lehmann justifie certains choix de matériaux et de méthodes. Enfin, il confectionne un inlay provisoire à l’aide d’une résine photopolymérisable (Telio® Inlay d’Ivoclar).


C’est toujours avec le même sourire que Nicolas Lehmann, monté à la tribune, répond aux nombreuses questions qui lui sont posées.

 

 

 

* Document à la disposition des membres à jour de leur cotisation sur simple demande au secrétariat de la SOP.

 


Légende des photographies :

 

photo 1 - Dent à restaurer (26).

photo 2 - Mise en place de la matrice, (AutoMatrix®, Dentsply) = matrice en place.

photo 3 - Pose de la digue : champ opératoire en place.

photo 4 - Mordançage.

photo 5 - Enduction avec une Microbrush® de l’adhésif ExciTE DSC ® (Ivoclar Vivadent) : adhésif en frottant.

photo 6 - Injection ParaCore Automix® (Coltène) : composite par couches.

photo 7 - Taille de la préparation : préparation de l'onlay.

photo 8 - Vérification des limites proximales et vestibulaires de la préparation terminée : onlay préparé.

photo 9 - Empreinte globale silicone double mélange : empreinte double mélange.

photo 10 - Mise en place de l’obturation temporaire (Telio CS ®, Ivoclar Vivadent) : obturation provisoire.