Chirurgie orthognatique : de l'indispensable au superflu

Chirurgie orthognatique : de l’indispensable au superflu

par Catherine Galletti

La chirurgie orthognathique concerne, bien sûr, le patient adulte qui présente des décalages osseux où l’orthodontie seule ne peut satisfaire aux objectifs esthétiques et fonctionnels requis. Cette communication a été centrée sur trois situations couramment rencontrées.

Les béances  :

leur contexte fonctionnel défavorable associé pose un problème pour l’obtention d’une stabilité. La respiration buccale et la position basse et antérieure de la langue entretiennent la béance. Leur rééducation en fin de traitement sera difficile si les lèvres ne se touchent pas naturellement au repos. C’est ce qui se passe quand la hauteur de l’étage inférieur (HEI) est augmentée. La diminution du HEI peut, dans certains cas d’hyperdivergence modérée, être solutionné par des extractions postérieures favorisant la fermeture du compas mandibulaire.

Quand l’hyperdivergence est trop marquée, une chirurgie orthognathique de diminution de l’étage inférieure devra être associée à l’orthodontie. L’impaction du maxillaire sera alors indiquée plus ou moins complétée par une génioplastie.

Les décalages de classe III squelettique :

ces décalages se caractérisent cliniquement par un inversé d’occlusion antérieur avec une prognathie mandibulaire souvent associée à une rétrognathie maxillaire. L’hérédité est un facteur récurrent ici. Il existe, bien sûr, des situations modérées ou des pseudo-classes III qui pourront être corrigées sans chirurgie. Les vrais patients prognathes ont souvent à l’âge adulte un lourd passé orthodontique.

Il est difficile de lutter contre le facteur génétique. Ce sont souvent des chirurgies bimaxillaires afin de ménager le volume de la « boîte à langue ».

Les décalages de classe II squelettique :

la nécessité de correction est beaucoup plus discutable. Le sens vertical sera le paramètre clé. Un effondrement de la dimension verticale ou au contraire une hyper divergence marquée qui projette fortement le menton en arrière vieilliront prématurément nos patients.

Il est, cependant, important de bien évaluer la morphologie de la mandibule avant traitement. L’avancée mandibulaire sera peu heureuse dans le cas de mandibule carrée avec un angle goniaque marqué, surtout chez la femme.

L’âge du patient est enfin un facteur décisif. Plus la chirurgie est tardive et plus les suites sont importantes. Le nerf dentaire étiré a plus de mal à récupérer aussi. Le décalage de classe II, n’est souvent pas le problème fonctionnel majeur. La correction d’une courbe de Spee marquée traumatisante pour la muqueuse palatine, d’un encombrement évolutif inesthétique ou perturbant le contrôle de plaque ou encore la fermeture d’espaces projetant les incisives en avant sera souvent beaucoup plus indispensable, du moment qu’un centrage, calage et guidage de la mandibule sont possibles.

Légende pour les 4 ilustrations :

Situation de classe III squelettique avec prognathie mandibulaire héréditaire. Le traitement d’orthodontie devra obligatoirement être associé dans ces cas à une chirurgie orthognathique pour l’obtention d’un résultat esthétique et fonctionnel stable.