Les empreintes en prothèse complète amovible et en prothèse amovible sur implants

Les empreintes en prothèse complète amovible et en prothèse amovible sur implants

par Jean-Paul Louis

Les thérapeutiques actuelles de l’édenté total sont actuellement les suivantes : la prothèse amovible complète traditionnelle (PAC) (fig. 1), la prothèse amovible complète sur implants (PACSI) (fig. 2) et la prothèse fixée sur implants, scellée ou transvissée (fig. 3).

Quelle que soit l’option retenue, il faut établir le cadre prothétique fonctionnel et esthétique avant de placer les implants. La prothèse est la vraie finalité clinique. Elle est la « maîtresse » de l’implant. Avant tout traitement prothétique, le patient doit être préparé sur le plan psychologique, anatomique, physiologique.

On ne peut pas élaborer un traitement prothétique si le patient n’est pas demandeur, et si le terrain n’est pas préparé.

Les empreintes en PAC

Empreintes primaires ou préliminaires : il s’agit de refléter le terrain au repos, c’est-à dire que les empreintes soient réellement anatomiques, mucostatiques.

Il faut éviter créer des sur-extensions au niveau des bords et des surpressions au niveau de l’intrados. Le plâtre à empreinte reste le matériau de choix (s’il est bien utilisé…) (fig. 4), mais actuellement, il est largement remplacé par les alginates.

Il est impératif de respecter quelques règles de base :

- choix correct du porte-empreinte ;

- personnalisation éventuelle de celui-ci avec des butées de centrage et d’espacement en cire molle ;

- préparation correcte du matériau et enduction de ce dernier dans les zones difficiles d’accès ;

- manipulation constante des tissus jusqu’à la prise du matériau pour enregistrer les fonds de sillon à l’état de repos, mais surtout, quel que soit le matériau utilisé, le praticien, qui est le concepteur de la prothèse, doit effectuer la cartographie de l’empreinte d’après une observation clinique rigoureuse pour corriger les erreurs enregistrées (surextensions, sous extensions, surpressions).

Il doit donner au prothésiste de laboratoire la dimension clinique de l’empreinte afin que ce dernier confectionne un porte-empreinte individuel idéal (PEI) (fig. 5).

Empreintes secondaires :

contrairement aux empreintes primaires, elles sont anatomo-physiologiques et doivent enregistrer l’enveloppe fonctionnelle idéale pour définir les bords et l’extrados prothétique permettant de « lover » les futures prothèses au sein de la musculature périphérique, et pour obtenir un joint efficace pour la rétention des prothèses.

Elles se déroulent selon trois étapes :

- essai des porte-empreintes individuels qui doivent rester stables lors des mouvements musculaires moyens, et qui doivent également soutenir correctement les tissus (joues, lèvres…) ;

- réalisation du joint périphérique par modelage d’un matériau sous l’action de la physiologie, muscle par muscle, selon des mouvements bien codifiés et exécutés par le patient lui-même (fig. 6) ;

- empreinte finale proprement dite à l’aide d’un matériau indiqué selon le cas considéré.

Le laboratoire doit couler les modèles de travail en conservant tous les volumes obtenus par les empreintes (coffrage du modèle, clés pour les extrados…) (fig. 7).

Les empreintes en PACSI (fig. 8) : elles sont destinées au positionnement idéal des systèmes d’attache de précision qui vont retenir la prothèse complète au niveau des implants. Selon le système choisi, elles utilisent ou non des transferts spécifiques (exemple : Locator). Elles sont réalisées en général à l’aide de silicones ou de polyethers disposés sous l’intrados prothétique évidé au niveau des attachements.

Ces empreintes sont effectuées sous contrôle occlusal sans exercer une pression excessive.

Au laboratoire, le prothésiste positionne les analogues avec précision et peut ainsi couler le modèle de travail sur lequel seront positionnées les parties correspondantes des systèmes d’attache sélectionnés.

Le volume fonctionnel et esthétique chez l’édenté total

Le praticien doit construire le volume idéal de la future prothèse en amont du positionnement des implants pour toute prothèse envisagée.

Pour ce faire, le prothésiste de laboratoire dispose de modèles de travail sur lesquels il construit des maquettes d’occlusion. Quel que soit le matériau utilisé, celles-ci doivent être rigides, stables, calibrées. Les bourrelets d’occlusion doivent être situés correctement selon des critères moyens qui seront affinés par le praticien.

Enregistrement des rapports intermaxillaires (fig. 9) : pour toutes les techniques de montage des dents prothétiques, le prothésiste débute toujours par le positionnement du bloc incisivo-canin maxillaire. Il est donc impératif que le praticien règle parfaitement le secteur antérieur du bourrelet maxillaire selon des références cliniques (soutien de lèvre, découvrement du bord libre, parallélisme à la ligne bi pupillaire, vérification phonétique…).

La partie postérieure du bourrelet maxillaire peut être parallélisée au plan de CAMPER. Ainsi, le modèle maxillaire peut être positionné au laboratoire, soit par la table de transfert, soit par l’aide d’un arc facial. Le praticien recherche ensuite la dimension verticale d’occlusion en ne retouchant que le bourrelet de la maquette mandibulaire. Cette dimension verticale est trouvée selon des critères esthétiques et fonctionnels (phonation, déglutition…).

Enfin, l’enregistrement de l’occlusion de la relation centrée est exécuté par le praticien, pour permettre au prothésiste de monter le modèle mandibulaire sur l’articulateur.

Essayage(s) fonctionnel(s) et esthétique(s) (fig. 10) :

il est impératif que le praticien puisse dialoguer avec le prothésiste lors de ces séquences d’essayage clinique, afin d’être certain du bon positionnement des dents.

Plusieurs points fondamentaux sont à vérifier :

- respect de l’occlusion bilatéralement équilibrée ;

- respect des aires de tolérance de montage des dents ;

- vérification du bon positionnement du plan occlusal mandibulaire ;

- validations fonctionnelle et esthétique, et assentiment du patient.

C’est seulement lorsque toutes les conditions seront remplies que le praticien pourra demander au prothésiste de polymériser les prothèses. Il est également fondamental de procéder aux équilibrations prothétiques (immédiate et différée) pour assurer la parfaite intégration des prothèses, qu’elles soient ou non supportées par des implants.

Légendes des 8 photographies :

Fig.1 - Prothèse amovible complète traditionnelle.

Fig.2 - PACSI.

Fig.3 - Prothèse fixée sur implant (praticien J.G. Voiry, prothésiste J.M. Étienne).

Fig.4 - Empreinte primaire au plâtre.

Fig.5 - Cartographie de l’empreinte primaire.

Fig.6 - Marginage du PEI.

Fig.7 - Empreinte secondaire.

Fig.8 - Empreinte de PACSI (pour le positionnement des attachements par le laboratoire).

Fig.9 - Enregistrement des rapports intermaxillaires.

Fig.10 - Essayage fonctionnel et esthétique.