Inlay-onlay en méthode indirecte : analyse clinique

Inlay-onlay en méthode indirecte : analyse clinique

par Claude Launois

La réalisation des inlays et onlays en méthode indirecte, décrite par de nombreux auteurs, demeure cependant pour les praticiens une angoisse concernant le choix du matériau entre céramique, composite et métal. Cette présentation concerne les inlays esthétiques dont la demande croît d’année en année.

Chaque praticien a été confronté au moins une fois dans son exercice à une fracture du matériau (fig. 1), à la fracture superficielle, profonde ou axiale d’un pan cuspidien pouvant entraîner la perte de la dent (fig. 2) ou l’obligation de réaliser une dépulpation pour cause de douleurs postopératoires. Ces situations cliniques illustrent les trois chapitres développés dans cette présentation. Quel matériau choisir entre céramique et composite ? Quels principes de préparation respecter ? Quelle protection dentinaire mettre en place ?

Céramique ou composite Les indications pour ces deux matériaux sont identiques : en odontologie restauratrice pour le traitement de lésions carieuses et le remplacement d’amalgames défectueux, dans le traitement de restaurations volumineuses ou multiples, dans le traitement d’une réhabilitation occlusale. Les caractéristiques mécaniques des matériaux doivent orienter le choix du praticien en fonction de la situation clinique.

Le composite assure une abrasion moindre des dents, joue un rôle d’amortisseur, son polissage est facile, sa réparation en bouche est possible et son coût de fabrication abordable. Les caractéristiques mécaniques de la céramique sont opposées à celles du composite.

Plusieurs céramiques sont à notre disposition. La céramique feldspathique élaborée sur revêtement réfractaire est d’utilisation délicate ; la céramique renforcée, plus résistante et élaborée par technique de pressée, est plus pratique (fig. 3). La zircone, ne pouvant être collée, ne peut être utilisée pour la réalisation des inlays et onlays.

S’agissant des principes de préparation, pour assurer la pérennité de ces éléments, la qualité des préparations est capitale. On distingue six critères :

• Éliminer tous les tissus infiltrés par la carie ;

• Respecter le principe d‘économie tissulaire en comblant les contre-dépouilles ;

• Respecter les épaisseurs minimales des matériaux prothétiques ;

• Proscrire tout angle aigu ;

• Placer les limites occlusales à distance des points de contacts des dents antagonistes ;

• Créer un profil de congé rond ou d’épaulement à angle interne arrondi pour les limites cervicales (fig. 4).

En cas de présence de fêlures, fréquentes après 40 ans sur les molaires mandibulaires, les préparations sont aménagées pour créer un frettage des parois. Les cavités doivent présenter un fond plat pour éviter un « effet coin ».

Concernant la protection dentinaire, pour les cavités profondes sur dents pulpées, certaines douleurs postopératoires imposent une dépulpation comme seul traitement curatif. La protection pulpaire peut être assurée par la réalisation d’une couche hybride à l’aide d’un adhésif SAM par imprégnation des boues dentinaires. Pour une cavité supérieure à 2 mm de profondeur, la réalisation d’une couche « tampon » s’avère indispensable pour jouer le rôle d’amortisseur.

Les composites fluides, les verres ionomères et la biodentine peuvent être utilisés (fig. 5).

Empreinte, élaboration prothétique et assemblage

L’empreinte « classique » (utilisation de silicones) faite en un temps avec un porte-empreinte individuel garni d’un silicone de moyenne viscosité associé à un silicone de basse viscosité demeure l’empreinte de choix.

En empreinte « optique » (réalisée avec une caméra numérique) un poudrage est parfois nécessaire, qui se révèle délicat (fig. 6). Plusieurs études, surtout in vitro, démontrent que la précision des empreintes optiques est identique à celle de l’empreinte avec silicones.

L’élaboration prothétique des inlays et onlays est multiple : sur revêtement réfractaire, par technique de pressée, et par CFAO (fig. 7). L’assemblage par collage, dernière étape de la réalisation d’un inlay ou onlay, peut être assuré selon les situations cliniques à l’aide d’une colle autoadhésive duale, d’une colle micro-chargée sans pouvoir adhésif associée à un adhésif SAM ou M & R, ou d’une colle avec pouvoir adhésif (Super-bond ou Panavia).

Les critères essentiels pour la réussite et la pérennité de l’assemblage sont de coller sur des surfaces dentaires et céramique très propres et de respecter absolument les protocoles. Le taux de succès à dix ans est supérieur à 85 %.

Retenons que leur pérennité dépend essentiellement de l’hygiène du patient, que la dégradation colorimétrique du joint dento-prothétique est fonction du tabagisme et qu’une équilibration occlusale régulière est obligatoire (fig. 8).

Légendes des 8 illustrations :

1 - Exemple d’une fracture de crête marginale d’inlay composite

2 - Exemple d’une fracture cuspidienne profonde.

3 - Inlays élaborés en céramique pressée (Laboratoire De Bucca Solis).

4 - Exemples de préparations pour inlays et onlays après dépose des amalgames.

5 - Préparations achevées après mise en place d’un fond de verre ionomère.

6 - Empreinte numérique défectueuse par excès de poudre. La limite cervicale est illisible.

7 - Modélisation d’un inlay (document : S. Cazier).

8 - Vue occlusale d’inlays en céramique feldspathique élaborés en 1998 sur revêtement.