Bridge en prothèse scellée par Philippe LECLERCQ

Bridge en prothèse scellée

par Philippe Leclercq

Philippe LECLERCQ rappelle que tout cas implantaire est issu d’une étude réimplantaire comprenant des radiographies, des modèles d’étude ainsi que la réalisation d’un wax-up du projet prothétique, à partir duquel sera élaboré un guide radiologique, puis une gouttière chirurgicale.

Dans le cas clinique présenté, la patiente présente un édentement terminal postérieur du maxillaire gauche (24,25,26 et 27 absentes). La vérification clinique de l’ostéo-intégration des implants mis en place en position de 24, 25 et 26 qui est réalisée par la percussion des vis de cicatrisation émet un son mat caractéristique.

1 - Dévissage des vis ou piliers de cicatrisation au niveau des implants à l’aide d’un tournevis assuré par un fil dentaire afin d’éviter tout risque d’ingestion ;

2 - Nettoyage de l’intérieur des implants par une mèche imbibée d’Éludril, puis mise en place des transferts d’empreinte au tournevis ;

3 - Dans ce cas précis, Philippe Leclercq se passe de la prise d’un cliché car la connexion implantaire du système utilisé, un hexagone interne profond de 3 mm, permet une mise en place aisée.Pour rappel, l’objectif de cette empreinte est un repositionnement spatial des implants, identique en bouche et sur le modèle ;

4 - Essayage du PEI perforé, et protection des zones de contre-dépouille pouvant gêner la désinsertion de l’empreinte ;

5 - Mise en oeuvre du matériau d’empreinte. Ici est utilisé un silicone par addition (Exafast® de chez GC).Élimination des excès de matériau au niveau des trous d’accès aux vis.

Philippe Leclercq souligne que, pour des cas d’édentement complet (et donc un grand nombre d’implants), l’on peut également réaliser une empreinte au plâtre de type Snow White, laquelle s’avère certes délicate,mais présente les avantages suivants :

• la coulée du modèle peut être différée ;

• il n’existe pas de variation dimensionnelle ;

• elle permet une très grande précision.

6 - Après la prise du matériau (environ 1 min 30), les trois tiges sont dévissées manuellement en totalité afin de faciliter la désinsertion du PEI.

Le transfert vers le laboratoire est ensuite effectué.Au laboratoire,le prothésiste visse les transferts d’empreinte avec les analogues d’implant, le tout étant replacé dans l’empreinte,puis celle-ci est coulée.Le prothésiste effectue alors le montage sur articulateur. Il visse des gaines calcinables pour une surcoulée ou des piliers titane usinés sur le modèle de travail et réduit la hauteur de ces éléments afin demonter la cire de la future armature. Celle-ci est ensuite mise en revêtement et coulée dans une fronde travaillant sous pression/dépression. Après refroidissement sont effectuées l’élimination des tiges de coulée et la vérification de la bonne adaptation ainsi que de l’absence de bascule de l’armature sur les piliers placés sur le modèle de travail. Puis la céramique est montée, et le biscuit réalisé par stratification et cuisson monobloc à 940 °C.

Le retour de l’armature pour validation clinique a lieu en plusieurs étapes :

• les vis de cicatrisation sont dévissées et les intrados implantaires nettoyés. Puis des faux moignons ou des piliers implantaires sont mis en place (le laboratoire réalise en général une marque rouge en vestibulaire ou une clé de repositionnement). Le vissage s’opère manuellement.

La réalisation d’une radiographie de contrôle, destinée à valider la bonne adaptation des piliers sur les cols implantaires, permettra ensuite de confirmer le bon déroulement de la procédure ;

• après validation clinique de la relation intermaxillaire avec les cales en résine sur l’armature, celle-ci est renvoyée au laboratoire pour une finition de la céramique ;

• les piliers implantaires sont alors torqués à 35 N.cm grâce à une clé dynamométrique ;

• du coton et de la cire ou du composite photopolymérisable sont mis en place

à l’intérieur des piliers ;

• contrôle et réglage de l’occlusion ;

• collage de la prothèse implantaire d’usage.

Philippe Leclercq rappelle que les prothèses transitoires sont des prothèses de longue durée scellées avec un ciment provisoire, qui permettent de vérifier la fonction,la phonation, la largeur des embrasures, la réponse gingivale et, enfin, l’hygiène des patients.Les prothèses d’usage prennent en considération tous ces paramètres et sont collées d’une façon définitive.

Dans le cas de l’utilisation de ciments définitifs, il est toutefois largement préférable de vaseliner l’extrados des éléments prothétiques. L’élimination des excès de ciment sera ainsi facilitée et permettra par ailleurs d’éviter leur déplacement en sous-gingival.

Vos questions, les réponses de Philippe Leclercq

Pourquoi solidariser une prothèse supra-implantaire sur trois implants ?

La réalisation d’un bridge de trois éléments solidarisés facilite le travail du laboratoire et au fauteuil.

Ses avantages :

• pas de réglage de point de contact ;

• une réduction du risque de dévissage, et donc moins de problèmes biomécaniques ;

• une manipulation plus aisée.

Au niveau scientifique, il n’existe pas d’argument définitif en faveur du bridge plutôt que de l’élément individuel.

Comment gérer un problème de passivité de l’armature ?

Plutôt que de réaliser de multiples essais, très chronophages, il est possible de gérer

ce problème par une section et la brasure des éléments ou bien en reprenant une empreinte des implants.

Peut-on solidariser des dents et des implants ?

Il est préférable de l’éviter, mais il existe des indications, lors de réhabilitations globales parodontales, par exemple.

Ce type de prothèse est très délicat, nécessite des clés de soudure en plâtre Snow White ainsi que des soudures secondaires.

Bridge en prothèse scellée - 14 étapes chirurgicales en images

Étape 1 - Présentation du cas clinique

Étape 2 - Piliers de cicatrisation mis en place sur implants

Étape 3 - Retrait des piliers de cicatrisation

Étape 4 - Mise en place des transferts d’empreinte

Étape 5 - Essayage du porte-empreinte individuel ajouré au niveau des transferts d’empreinte

Étape 6 - Prise d’empreinte et dégagement des vis des transferts avant durcissement complet du matériau à empreinte. Ces vis seront totalement retirées avant désinsertion de l’empreinte