Couronnes adjacentes en prothèse vissée par Patrick SIMONET

Couronnes adjacentes en prothèse vissée

par Patrick Simonet

Patrick SIMONET rappelle que l’analyse préprothétique permet :

• une analyse fonctionnelle, par laquelle sont évalués l’existence d’une courbe de compensation ou de Spee, la distance interarcade suffisante, le décalage des crêtes,compatible ou non avec le projet prothétique objectivé par le wax-up ;

• d’induire le plan de traitement.

Pour Patrick Simonet, la collaboration entre un praticien prothésiste et un chirurgien implantologiste exige :

• un plan de traitement établi en commun ;

• une communication par courriers ;

• l’élaboration d’un consentement éclairé par praticien ou intervenant. Patrick Simonet va devoir gérer un cas de prothèse implantaire transvissée. Cette technique présente un certain nombre d’avantages :

• la dépose est plus aisée en cas de problème ;

• l’utilisation d’une vis en or, qui se comporte comme un véritable fusible en cas de surcharge ;

• l’absence de ciment de scellement, ce qui évite de retrouver parfois du ciment de scellement sous la gencive avec un risque accru de développement de péri-implantite.

Mais cette technique présente aussi des inconvénients :

• la prothèse est moins esthétique, du fait de l’existence du trou d’accès à la vis en or ;

• au niveau fonctionnel, le trou d’accès à la vis est une zone de moindre résistance qui peut induire des fractures de céramique ;

• dans le cadre d’une réhabilitation importante (nombre élevé d’implants), il faut un laboratoire avec une certaine expertise.

Dans le cas clinique étudié, le patient présente un édentement terminal postérieur mandibulaire gauche (35, 36, 37 et 38 absentes).

Les étapes cliniques sont les suivantes :

1 - Dévissage des capuchons de piliers coniques MultiUnit® Nobel Biocare, utilisation d’un tournevis Unigrip® ;

2 - Vissage des transferts d’empreinte de piliers MultiUnit®, afin de réaliser une empreinte de repositionnement ;

3 - Prise d’un cliché radiographique afin de valider la parfaite adaptation des transferts sur le col des piliers.

L’empreinte est réalisée avec un matériau monobase type Affinis System 360 Mono-Body® et 155 Affinis Light Body® de Coltène. Un mordu occlusal en intercuspidie maximale est réalisé sur les transferts d’empreinte de piliers coniques (Clinibite® de chez Clinix).

Après désinsertion du mordu, les transferts d’empreinte sont dévissés en bouche. Les informations à fournir au laboratoire de prothèse sont : l’empreinte des piliers coniques, l’empreinte antagoniste, le mordu occlusal intermaxillaire.

Il existe deux techniques permettant de valider le futur montage sur articulateur au laboratoire :

1 - La première consiste à utiliser du papier à articuler fin (12 μm d’épaisseur) et à faire fermer la bouche du patient. Ensuite, les points de contact obtenus sont reportés sur un charting maxillaire et mandibulaire. Celui-ci sera fourni au laboratoire

afin d’évaluer la concordance avec les points de contacts obtenus au niveau des modèles montés en articulateur.

2 - La deuxième consiste à prendre le mordu obtenu et à le repositionner sur les modèles d’étude initiaux montés en articulateur.Les zones perforées du mordu seront alors marquées au crayon sur les modèles en plâtre. Ce montage servira

comme base pour le montage des nouveaux modèles. Puis le transfert est effectué vers le laboratoire où le prothésiste visse les transferts d’empreinte avec les analogues de piliers coniques, le tout étant replacé dans l’empreinte. Il vérifie ensuite la stabilité de l’ensemble avant d’ajouter une cire basse fusion autour de chaque transfert.

Il procède ensuite à la mise en place d’une fausse gencive (Gingifast®) avant la coulée du modèle de plâtre. Le prothésiste va procéder à la mise en place de cylindres en plastique calcinable, puis à la réalisation de la maquette de l’armature. Une fois celle-ci passée en revêtement, elle est ensuite coulée. Après refroidissement, l’armature est séparée des différentes tiges de coulée. Sa stabilité et son absence de bascule sont alors vérifiées sur le modèle.

RETOUR DE L’ARMATURE COULÉE POUR ESSAYAGE AU FAUTEUIL:

Les modèles sont montés en articulateur, avec une fausse gencive qui permet lorsque celle-ci est éliminée de contrôler la parfaite adaptation de l’armature. Les contrôles à réaliser sont les suivants :

• la précision de la coulée ;

• la vérification de l’absence de résidus au niveau du puits d’accès de la vis en or, afin que celle-ci ne soit pas bloquée. Dans le cas contraire,on ne peut écarter l’éventualité d’un risque biomécanique ;

• la stabilité sans vissage. Précisons qu’il existe également un test de vérification de l’adaptation de l’armature dit « test de la vis unique » ou « test de Sheffield ». Celui-ci consiste dans la mise en place d’une vis de prothèse au niveau distal de l’armature et dans la réalisation d’un cliché radiographique qui va permettre d’objectiver l’adaptation en mésial de l’armature.

• la vérification des cales occlusales. Après avoir réalisé un vissage progressif des vis en or, celles-ci sont torquées à 20 N.cm et le contrôle controlatéral est effectué avec du papier aluminium de 8μm d’épaisseur (Schimstock deHanel).Il faut en effet éviter les enregistrements en bouche sur l’armature. Les cales sont réalisées en résine au laboratoire sur l’armature au niveau de modèles montés en articulateur, et le montage est ensuite revalidé en bouche par une parfaite fermeture des arcades du patient.

Dans le cas d’un problème en bouche,il est préférable de reprendre une empreinte directement au niveau des piliers coniques MultiUnit® plutôt que de réaliser une section et une soudure de l’armature.

Dans le cas d’une surocclusion au niveau des cales, il conviendra de faire une élimination progressive de la résine et de reprendre une empreinte alginate de l’arcade antagoniste. En effet, cette surocclusion peut être due à une variation dimensionnelle issue de la première empreinte.

Dans le cas d’une sous-occlusion au niveau des cales,il est conseillé de réaliser une adjonction progressive de résine photopolymérisable et de reprendre également une empreinte alginate de l’arcade antagoniste.

Après validation de tous ces éléments, le travail est envoyé au laboratoire pour réalisation du bridge définitif.

De retour au fauteuil,est réalisé l’essayage clinique, qui porte sur :

• la vérification de l’absence de débris ou de résidus ;

• le bon passage des vis en or ;

• la vérification des embrasures ;

• la validation de l’occlusion avec le papier Schimstock, réglage classique et différentiel, le concept occlusal étant le même qu’en prothèse sur dents naturelles.

Après validation clinique sont réalisées la mise en place avec serrage définitif des vis en or et l’obturation des puits d’accès aux vis avec du coton et du Cavit®. L’obturation définitive avec du composite sera réalisée une semaine plus tard après un nouveau contrôle du serrage des vis et de l’occlusion.

Vos questions, les réponses de Patrick Simonet

Pourquoi ne pas utiliser un matériau d’empreinte Putty ?

Le Putty est beaucoup trop dur et risque d’entraîner un léger dévissage des transferts d’empreinte. Il est donc préférable d’utiliser un matériau regular donc monobase.

Pourquoi utiliser une vis de prothèse en or ?

La vis en or mise en place avec un couple de serrage de 20 N.cm va subir une précontrainte, c’est-à-dire un étirement qui va permettre un matage de l’armature sur le pilier conique. C’est elle qui va céder en cas de surcharge.

Pourquoi utiliser des piliers coniques ?

La réalisation de prothèse supra-implantaire sur piliers coniques est plus facile à gérer. Elle est également indiquée pour les praticiens peu expérimentés car tout se passe au-dessus de la gencive.

Quel type de prothèse (scellée ou transvissée) choisir pour une prothèse unitaire sur implant ?

Une prothèse scellée.

Couronnes adjacentes en prothèse vissée - 12 étapes chirurgicales en images

Étape 1 - Implants mis en fonction avec pilier de cicatrisation