L'intervention de Patrick Simonet

L’intervention de Patrick Simonet

L’après-midi est réservé à la CFAO semi-directe et à la CFAO indirecte. Patrick Simonet débute, en tenue clinique, avec la présentation du système Encode® de la société Biomet 3i.

Ce système présente l’avantage de permettre une empreinte optique de situation sans avoir à démonter les piliers de cicatrisation et sans utiliser de transferts !

« Le pilier de cicatrisation Biomet 3i Encode® présente des encoches sur sa partie supragingivale. Ce sont des indications très précises qui donnent l’enfouissement, la position de l’hexagone, le diamètre de l’implant et le type de connexion. »

Patrick Simonet explique que les deux options – empreinte conventionnelle et empreinte optique – sont possibles avec les piliers Encode® : « Attention ! il faudra toujours vérifier le bon positionnement du pilier de cicatrisation par une radio, contrôler son serrage et le nettoyer pour le débarrasser de l’enduit qui peut masquer les informations qu’il contient. »

En CFAO indirecte, l’empreinte est prise avec un matériau conventionnel, un modèle en plâtre est coulé et monté sur articulateur, puis envoyé au centre d’usinage, qui se situe à Valence en Espagne. « Là, le modèle en plâtre est scanné pour permettre la simulation virtuelle, qui à ce stade est vérifiable par le praticien. » Par fraisage dans le modèle, un analogue d’implant est mis en place dans le modèle en plâtre par un robot et le pilier CFAO est usiné. L’ensemble modèle et pilier CFAO est retourné au laboratoire de prothèse pour confection de la chape et de la céramique ;

Si l’on opte pour l’empreinte optique, la caméra Lava™ et le système Cerec (avec les deux caméras disponibles : Bluecam et Omnicam) sont compatibles avec l’Encode® de Biomet 3i. Dans ce cas, les informations sont transmises à Valence via Internet, un pilier CFAO puis un modèle stéréolithographique (SLA) y sont élaborés, qui seront retournés au laboratoire de prothèse pour que soit faite l’armature et montée la céramique. Il faut environ 12 jours pour réaliser le tout.

S’agissant de CFAO semi-directe, il conviendra alors d’utiliser le logiciel Cerec Connect. « Je vais passer à la démonstration clinique et, pour cela, je laisse la parole pour les commentaires à Gérard Duminil. Je rejoins ma patiente en salle d’intervention. » Patrick Simonet commence par présenter les protagonistes de cette démonstration : son assistante « qui fait tout, et moi le reste ! », sa patiente, qu’il choisit de baptiser d’un nom d’emprunt touchant à la proche actualité « peopolo-médiatico-politique » déclenchant le rire de l’assemblée.

« Il s’agit d’une patiente avec laquelle nous avons une longue histoire dentaire et sur laquelle nous avons déjà fait d’importants travaux implanto-portés. Aujourd’hui, il s’agit de remplacer 45 par une couronne céramométallique scellée sur un pilier transvissé usiné par CFAO. L’implant a été posé par mon collaborateur.» Puis il présente le matériel : le pistolet poudreur et la caméra Lava™ dont il souligne la petite taille et le format stylo. Une canule Hygoformic® isole le champ opératoire car, fait-il observer, « la salivation est abondante et la langue volumineuse ».

Il passe à la démonstration clinique de l’empreinte optique après vérification du vissage du pilier de cicatrisation et rappelle qu’« il faut effectuer le poudrage de la situation clinique au dioxyde de titane pour éviter l’éblouissement de la caméra ». Un praticien à l’humour sceptique fait écho à son voisin: « Autrement dit, de la poudre aux yeux quoi ! »

De la tribune Gérard Duminil poursuit dans la même veine : « Écarter le scialytique facilite la prise d’empreinte, et reprend : Vous voyez, Patrick maintient la caméra à distance constante afin de conserver la mise au point. »

Bernard Schweitz de la table d’animation : « Et s’il y a un défaut d’empreinte ?

– Si certaines zones n’ont pas été enregistrées, il est possible de compléter l’empreinte optique sans nécessairement tout recommencer, mais une fois que c’est expédié on ne peut pas récupérer les fichiers », explique Gérard Duminil.

Après la capture de l’arcade maxillaire, Patrick Simonet procède à la capture de l’arcade mandibulaire puis à l’enregistrement latéral de l’occlusion.

« La prescription en CFAO équivaut à la fiche de prothèse de la prothèse conventionnelle, elle est faite via un logiciel, et par le biais de menus déroulants qui nous permettent de rentrer la date, numéroter la dent, choisir le type de pilier, choisir son centre d’usinage, le matériau, le type de finition, la situation de la limite… précise Gérard Duminil, qui poursuit : Maintenant il faut sortir la carte bleue pour procéder à l’envoi à Valence et régler le péage pour le serveur 3M ! »

À l’écran, nous visionnons la commande listée, et un fichier permet de voir la reconstitution 3D que l’opérateur vérifie en la faisant tourner. Une question de la salle est posée par Gérard Duminil à Patrick Simonet : « Avec un pilier zircone, la connexion est-elle métallique ou zircone ? »

Réponse : « Je ne fais pas de piliers zircone, en particulier parce que la connexion d’un pilier zircone est en zircone, bien sûr ! »

Puis il déclenche des rires dans la salle en poursuivant : « As-tu des questions un peu plus pertinentes ? »

Gérard Duminil, dans un grand sourire : « Excuse-moi ! Dis-nous si ce système est propriétaire ou s’il est ouvert ?

– Pour l’heure, c’est un système exclusif Biomet 3i, mais il est voué à s’ouvrir.

– Es-tu prêt à signer ta prescription ?

– Oui, c’est une étape importante parce que dès que ça part dans le cyberespace, on perd le contrôle.

On sait quand ça part, mais on ignore quand ça reviendra ! On est sûr de la qualité du résultat mais, pour l’heure, on n’est pas sûr du délai de livraison du travail ! Nous sommes dans une autre dimension avec ces techniques puisque le pilier a été usiné à Valence et que le modèle stéréolitho-graphique renvoyé par 3M a été fait à un autre endroit ! »

Les étapes suivantes sont de la clinique classique d’autant que les essayages ont été effectués la veille. « Ça va Madame ? » interroge Patrick Simonet ajoutant une boutade qui déclenche à nouveau le rire de la salle, avant de dévisser le pilier Encode®. « Patrick va s’aider d’une clé de repositionnement, explique Gérard Duminil.

– Je visse le pilier prothétique à la main au début pour ne pas risquer de fausser le filetage de l’implant. »

Patrick Simonet montre les retouches des points de contact interproximaux qu’il a surlignés, puis il essaye la couronne et vérifie l’occlusion à l’aide d’un papier Shim Stock de 8 microns. « La prothèse doit retenir le papier sans provoquer l’inocclusion des autres dents », précise l’opérateur.

Après avoir exposé que les techniques traditionnelles donnent de bons résultats, il conclut : « Mais là, on entre dans un autre monde, et on va voir si ça vaut le coup. » Ou si ça en vaut le coût !

« On est prisonnier quelque peu de la caméra et du type d’implant.

Le système nécessite l’exposition des piliers Encode® sur une hauteur d’au moins 2 millimètres au dessus du niveau gingival, ce qui peut constituer une difficulté pour la temporisation dans les secteurs antérieurs. »

Pour conclure sa prestation, Patrick Simonet se base sur trois types de critères de choix : la validation scientifique, le gain clinique et le gain économique pour décider s’il faut investir. « Il n’y a pas de validation scientifique puisqu’il n’y a pas encore d’étude qui permette de valider scientifiquement le protocole dans son ensemble. En revanche, il y a de bons retours de la part des praticiens qui l’utilisent. »

Selon les conclusions de Syrek et al. en 2010, l’empreinte optique offre une meilleure adaptation, mais ne montre pas sa supériorité dans l’enregistrement de l’occlusion.

« Les comparaisons récentes des différents systèmes ne permettent pas à l’heure actuelle de conclure en faveur d’un système. Les différences relevées ne sont pas objectivables cliniquement. »

Quant au gain de temps clinique, « il est réel bien que la prise d’empreinte optique nécessite un certain entraînement ». Mais, ajoutet-il : « Le recours à de nombreux intervenants dans l’élaboration de la prothèse peut parfois allonger les délais, surtout dans ces systèmes où l’on perd la main une fois le fichier envoyé au centre d’usinage ! »

Enfin, en investissant seul, le gain économique est hypothétique et ne se fera qu’à long terme. Il ne faut pas oublier que l’achat d’une caméra optique ne permet pas de s’affranchir des matériaux conventionnels. Les possibilités des caméras actuelles ne couvrent pas encore toutes les indications d’empreinte.

En revanche, l’investissement dans un cabinet de groupe (au moins de deux personnes) permettrait d’être gagnant économiquement au bout de quatre ans environ.

Légendes des illustrations :

1. Piliers de cicatrisation Encode®. Vue buccale.

2. Empreinte silicone double mélange.

3. Résultat du scan des modèles en plâtre.

4. Réalisation finale.

5. Présentation du cas.

6. Enregistrement optique de l’occlusion après poudrage.

7. Validation de l’empreinte optique sur écran.

8. Validation après modélisation du pilier en occlusion.

9. Pilier usiné au retour du laboratoire.

10. Essayage du pilier.

11. Vérification radiographique après vissage du pilier sur l’implant.

12. Vue buccale après pose de la prothèse implanto-portée.