Prothèses amovibles : quand et comment réintervenir ?

par Marcel Begin

 

LE CHAMP D’APPLICATION DES IMPLANTS s’étant étendu, la conception des prothèses amovibles partielles a fortement diminué. Cependant, à la demande des patients (par choix ou pour répondre à des impératifs financiers) et à la demande des praticiens (en fonction de la situation clinique), celles-ci sont encore réalisées en nombre et doivent répondre à un degré d’exigence de plus en plus élevé. Les patients s’interrogent fréquemment sur la pérennité de ces prothèses amovibles, et se pose alors la question de la réintervention en prothèse amovible.

 

 

Quand doit-on réintervenir en prothèse amovible partielle ?

• Lorsqu’il existe une évolution des surfaces d’appui muqueux (dualité tissulaire) qui nous conduit à la réfection de base ;

• Quand il se produit une altération des surfaces d’appui dentaire : dents piliers ou non qui doivent être extraites ou soignées suite à des pathologies infectieuses,  carieuses, adjonction de dents et/ou de crochets ;

• À la suite d’une altération des composants prothétiques : désolidarisation des différentes parties d’un système d’attachement, usure des dents prothétiques ou fracture d’un élément du châssis ;

• Et, enfin, pour améliorer la rétention et la sustentation, notamment par la mise en place d’implants.

 

Évolution des surfaces d’appui

Une réfection de base doit être envisagée lorsqu’il existe un défaut d’adaptation de l’intrados des selles prothétiques. Cette réfection ne peut être réalisée qu’à deux conditions :

• Que le châssis métallique soit toujours bien adapté aux surfaces dentaires

 (sinon il faudra envisager de refaire complètement la prothèse) ;

• Que le montage des dents prothétiques soit satisfaisant, sinon il faudra revoir l’occlusion en général.

Avant de réaliser la réfection de base, il faudra également tenir compte du pronostic des dents restantes et éventuellement se séparer des dents à pronostic compromis, les adjoindre sur la prothèse ou bien envisager de refaire la totalité de la prothèse.

 

Étapes de la réfection de base

• Validation de la qualité de l’adaptation du châssis ;

• Validation de la qualité de l’occlusion ;

• Vérification de l’adaptation des selles prothétiques ;

• Mise en évidence des défauts d’adaptation à l’aide d’un matériau fluide comme le GC Fit Checker® ;

• Après avoir vérifié la présence de surextensions ou de sous-extensions, remarginage des bords à l’aide de pâte de Kerr® et mise de dépouille de l’intrados des selles pour éviter la fracture lors de la désinsertion de l’empreinte secondaire au laboratoire ;

• Réadaptation des selles par l’empreinte (polyéther ou polysulfure) en occlusion avec manipulation de la musculature ;

• Empreinte de situation par une surempreinte à l’alginate (indispensable au prothésiste pour avoir toutes les informations notamment concernant la jonction prothèse amovible-dent ou couronne bordant l’endentement) et empreinte antagoniste. Lors de la mise en place de la prothèse après réfection, toutes les vérifications d’usage doivent être réalisées comme lors de la première réalisation, et notamment l’équilibration occlusale.

Une maintenance prothétique régulière et assidue est indispensable pour prévenir les risques de déséquilibre des appuis (si appuis dentaires exclusivement, effet cantilever au niveau des dents supports) et pour assurer la pérennité de la prothèse amovible.

 

Altération des appuis dentaires ( voir photo n°1 --> )

Des problèmes carieux ou infectieux touchant des dents piliers ou non peuvent conduire à des soins conservateurs ou prothétiques, voire à l’extraction de ces dernières. Il faut alors réintervenir sur la prothèse amovible partielle (adjonctions…) pour s’adapter à la nouvelle situation. La conception initialement pensée doit être préservée : la réalisation d’éléments prothétiques nouveaux, comme un inlay-core et une couronne fraisée, doit s’intégrer de manière globale comme si ces nouveaux éléments étaient parties intégrantes du plan de traitement initial (empreinte globale de la préparation avec le châssis en place).

 

Altération des éléments prothétiques de la prothèse amovible

Avant d’envisager une réintervention au niveau des éléments prothétiques, il faudra s’affranchir d’un problème d’adaptation du châssis sur les appuis dentaires ou des selles prothétiques sur la muqueuse. Ces problèmes d’adaptation sont souvent la cause de fracture d’un élément prothétique, et il faudra alors envisager de refaire complètement la prothèse amovible.

Afin de respecter le schéma occlusal initial qui pourrait être perturbé par une usure prématurée des dents, il est de rigueur d’utiliser exclusivement des dents en porcelaine (sauf au niveau des attachements extracoronaires, les dents en résine permettant de conserver la rétention). Les éléments prothétiques le plus souvent soumis à une altération sont les attachements. Pour assurer une bonne pérennité à ces éléments, deux idées maîtresses doivent prévaloir :

• Un espace prothétique suffisant ;

• Une partie femelle des attachements incluse dans la résine, jamais de brasure au châssis.

 

Amélioration de la rétention et de la sustentation par la mise en place d’implants ( voir photo n°2 --> )

Parmi les doléances du patient en prothèse amovible partielle, l’enfoncement de la prothèse est la plus récurrente. Ce problème de stabilité est lié à la dualité tissulaire. La situation clinique peut être améliorée par la mise en place d’implants afin de proposer une stabilité plus importante et satisfaisante.

 

Après la pose des implants :

• Une semaine sans port de prothèse ;

• Espacement au niveau de l’intrados des selles prothétiques en regard des piliers de cicatrisation, puis résine à prise retard pour assurer une bonne stabilisation ;

• Réfection de base pendant la cicatrisation (généralement à 1mois). Les piliers de cicatrisation permettent d’assurer la sustentation, et les crochets la rétention. Il n’existe en aucun cas une sollicitation horizontale des piliers ;

• Mise en place des éléments prothétiques à 5 mois.

Dans une situation d’édentement complet ou bilatéral postérieur mandibulaire, le patient cherche un contact antérieur qui lui semble plus stable grâce à la proprioception desmodontale. Ce mouvement entraîne une bascule responsable de la perte de rétention et de crêtes flottantes à la mandibule. Il s’ensuit une bascule au maxillaire (si le patient est appareillé) avec perte du joint vélo-palatin. Aussi, la mise en place d’implants permet-elle d’éviter ce syndrome associé.