Les sites édentés avec défauts osseux et muqueux modérés associés à la pose d'implants

Hadi Antoun

par Hadi Antoun

photo 1 : La gestion des défauts osseux et muqueux participe à l’optimisation du résultat qui lui-même devrait passer par différentes étapes : la demande du patient, ses exigences et celles du praticien; l’analyse du sourire; le positionnement des implants; la muqueuse péri-implantaire; la résorption osseuse et les différentes approches de reconstruction osseuse; la prothèse.

Les objectifs du traitement implantaire répondent à quatre exigences :

• Le gain fonctionnel ;

• L’amélioration esthétique ; 

• L’obtention de la satisfaction du patient ; 

photo 2B : Un cas d’agénésie d’incisives latérales maxillaires. La mise en place d’implants de petit diamètre associée à une greffe conjonctive enfouie a permis de compenser une crête osseuse de volume réduit.

photo 2A : Un cas d’agénésie d’incisives latérales maxillaires. La mise en place d’implants de petit diamètre associée à une greffe conjonctive enfouie a permis de compenser une crête osseuse de volume réduit.

• La pérennité du traitement.

Pour contrôler les facteurs d’échec, il faut choisir la technique appropriée – qui dépend du niveau d’exigence du patient et du praticien –, mais aussi limiter les facteurs de risques tels que le tabac, le diabète, la plaque dentaire, etc. Hadi Antoun présente, à l’aide de cas cliniques, ses choix au maxillaire et à la mandibule en fonction de la classification de Cawood, c’est-à-dire selon la forme des procès alvéolaires après extractions dentaires. Seules sont traitées les pertes osseuses vestibulo-palatines modérées et non les pertes verticales.

Cas de classe IV au maxillaire : agénésies latérales 

On peut utiliser le traitement orthodontique pour créer des espaces. Une ROG (régénération osseuse guidée) n’est réalisée que si la stabilité primaire implantaire et le positionnement de l’implant dans le couloir pro- thétique sont possibles. La technique du rouleau est très utile pour redonner de l’épaisseur gingivale par une désépithélialisation de la muqueuse de la crête sans toucher les papilles, puis la découpe d’un lambeau (désépithélialisé et vascularisé), que l’on roule en vestibulaire.

photo 3A : Jeune patient ayant perdu son incisive centrale après extraction et deux mois de cicatrisation. La réentrée puis la pose d’un implant ont entraîné une déhiscence importante recouverte de Bio-oss® et d’une membrane Gore-tex® non résorbable sans aucun apport d’os autogène.

Si la taille du défaut est importante, on utilise une membrane Gore-Tex® (associée ou non à de l’hydroxyapatite d’origine bovine), plus sensible à l’infection qu’une membrane résorbable. La ROG est une technique très documentée qui stabilise le caillot et diminue la résorption de la greffe. Reste que la membrane idéale n’existe pas.

photo 3C : Jeune patient ayant perdu son incisive centrale après extraction et deux mois de cicatrisation. La réentrée puis la pose d’un implant ont entraîné une déhiscence importante recouverte de Bio-oss® et d’une membrane Gore-tex® non résorbable sans aucun apport d’os autogène.

photo 3B : Jeune patient ayant perdu son incisive centrale après extraction et deux mois de cicatrisation. La réentrée puis la pose d’un implant ont entraîné une déhiscence importante recouverte de Bio-oss® et d’une membrane Gore-tex® non résorbable sans aucun apport d’os autogène.

Cas de classe V au maxillaire : degré de résorption observé souvent lors d’extractions anciennes. Les procès alvéolaires sont de forme pyramidale.

photo 5A : Un défaut osseux traité par expansion. un disque diamanté permet de réaliser l’ostéotomie et de séparer les deux corticales V et P à l’aide d’un ciseau à os.

Pour améliorer l’apport de cellules, la pose d’implant est suivie d’une perforation de la corticale associée à une greffe autogène re- couverte d’une membrane fixée par des miniclous en titane pour son immobilisation. On peut aussi réaliser une expansion osseuse pour ce genre de défaut. À la mandibule postérieure, les corticales sont épaisses, et la ré- sorption observée est plus lente qu’au maxillaire. Les alvéoles sont classés selon les pertes os-euses horizontales et verticales postextractionnelles.

photo 5B : Un défaut osseux traité par expansion. un disque diamanté permet de réaliser l’ostéotomie et de séparer les deux corticales V et P à l’aide d’un ciseau à os.

Classe IV mandibulaire

photo 6A : La pneumatisation du sinus maxillaire après extraction nécessite dans certains cas de réaliser une augmentation osseuse qui se fait ici par ostéotomie avec ou sans mise en place simultanée d’implants.

Une greffe osseuse à l’aide d’un matériau de substitution, recou- verte ou non d’une membrane, est nécessaire dans les cas de classe IV mandibulaire dans la mesure où les défauts sont im- portants et l’enveloppe osseuse défavorable.

Le cas particulier du maxillaire postérieur : les défauts modérés sont consécutifs à une résorption très rapide par voie crestale et à une pneumatisation du sinus maxillaire.

photo 6B : La pneumatisation du sinus maxillaire après extraction nécessite dans certains cas de réaliser une augmentation osseuse qui se fait ici par ostéotomie avec ou sans mise en place simultanée d’implants.

• Si la crête présente une hauteur ≥ 6 mm, une bonne épaisseur et une bonne densité os- seuse, la greffe sinusienne n’est pas nécessaire. L’intervention se fait en un seul temps chirurgical, et la pose d’implant(s) a lieu après insertion de biomatériaux grâce à un soulevé de sinus par voie crestale. C’est l’insertion du biomatériau qui va soulever la membrane sinusienne. On utilise des trépans et des ostéotomes pour combler le sinus par à-coups avec un biomatériau. Sur la radiographie postopératoire, on observera un « dôme » sinusien. La technique du ballon, gonflé au sérum physiologique, peut aussi être utilisée pour soulever la membrane sinusienne. photo 7B : Un cas clinique montrant les limites entre l’ancien plancher du sinus maxillaire et le niveau d’augmentation osseuse obtenue à l’aide d’ostéotomes et d’un biomatériau d’origine bovine. photo 7A : Un cas clinique montrant les limites entre l’ancien plancher du sinus maxillaire et le niveau d’augmentation osseuse obtenue à l’aide d’ostéotomes et d’un biomatériau d’origine bovine.

Avec les implants courts, la stabilité primaire est difficile et les études réalisées mélangent les implants courts mandibulaires ou maxillaires, unitaires ou pluraux. Les moyennes de survie des implants ne sont donc pas fiables.

• Si la crête présente une hauteur < 6mm mais > 2mm,la greffe de sinus est nécessaire. La pose d’implants se fera dans la séance, après le soulevé de si- nus. L’obtention d’une stabilité implantaire primaire est une condition sine qua non du succès implantaire. photo 8B : Résultat d’un cas clinique après régénération osseuse guidée à l’aide d’un biomatériau et d’une membrane collagénique résorbable. photo 8A : Résultat d’un cas clinique après régénération osseuse guidée à l’aide d’un biomatériau et d’une membrane collagénique résorbable.

• Si la crête osseuse présente une hauteur < 2 mm, la pose d’implant(s) se fera en deux temps chirurgicaux. Tout d’abord une greffe de sinus, le praticien différant la pose des implants au cours d’une séance ultérieure qui se déroulera plusieurs mois plus tard.

Synthèse

Après évaluation du sinus, la technique est choisie en fonction des différents types de défauts osseux.

Une combinaison de traitements est privilégiée selon la taille du défaut, l’enveloppe osseuse et l’objectif esthétique.

Légendes des photographies :

photo 1.

La gestion des défauts osseux et muqueux participe à l’optimisation du résultat qui lui-même devrait passer par différentes étapes : la demande du patient, ses exigences et celles du praticien; l’analyse du sourire; le positionnement des implants; la muqueuse péri-implantaire; la résorption osseuse et les différentes approches de reconstruction osseuse; la prothèse.

photos 2. A-B

Un cas d’agénésie d’incisives latérales maxillaires. La mise en place d’implants de petit diamètre associée à une greffe conjonctive enfouie a permis de compenser une crête osseuse de volume réduit.

photos 3. A-B

La mise en place d’un implant va nécessiter une augmentation du volume osseux et muqueux, devenue incontournable pour optimiser le résultat esthétique.

photos 4. A-B-C

Jeune patient ayant perdu son incisive centrale après extraction et deux mois de cicatrisation. La réentrée puis la pose d’un implant ont entraîné une déhiscence importante recouverte de Bio-oss® et d’une membrane Gore-tex® non résorbable sans aucun apport d’os autogène.

photos 5. A-B-C

Un défaut osseux traité par expansion. un disque diamanté permet de réaliser l’ostéotomie et de séparer les deux corticales V et P à l’aide d’un ciseau à os.

photos 6. A-B

La pneumatisation du sinus maxillaire après extraction nécessite dans certains cas de réaliser une augmentation osseuse qui se fait ici par ostéotomie avec ou sans mise en place simultanée d’implants.

photos 7. A-B

Un cas clinique montrant les limites entre l’ancien plancher du sinus maxillaire et le niveau d’augmentation osseuse obtenue à l’aide d’ostéotomes et d’un biomatériau d’origine bovine.

photos 8. A-B

Résultat d’un cas clinique après régénération osseuse guidée à l’aide d’un biomatériau et d’une membrane collagénique résorbable.