La méthode de base de l'examen clinique en implantologie

La méthodologie de base de l’examen clinique en implantologie

Dr EXBRAYAT par P. Exbrayat et P. Limbour Dr LIMBOUR

La première consultation

Lors du premier entretien, après analyse de la radio panoramique, plusieurs aspects doivent être évoqués avec le patient :

• la nécessité de cerner la demande du patient sur le plan esthétique et fonctionnel ;

• la nécessité de s’intéresser à l’ensemble de la denture et pas seulement au secteur édenté ;

• la nécessité d’appréhender l’état des dents bordant l’édentement ;

• l’intérêt de combiner le traitement prothétique avec un traitement orthodontique ou tout traitement complémentaire à l’implantologie ;

• si l’on envisage des implants, la nécessité d’évaluer le capital osseux et gingival, ou si des greffes sont à envisager.

Ces éléments permettent de clarifier la situation clinique.

Au terme de cette première consultation, si la situation l’indique et si le patient est convaincu par la solution implantaire, le praticien peut réaliser des empreintes d’étude et prescrire les examens complémentaires qui semblent nécessaires dans son cas, c’est-à-dire prescrire un scanner, écrire au médecin traitant ou au cardiologue pour se renseigner sur l’état de santé du patient et, dans certains cas, demander un bilan de coagulation.

Photo scanner 1

Pourquoi utiliser le scanner ?

Le scanner est très fortement recommandé afin de choisir le type d’implant à mettre en place et de mieux préparerle geste chirurgical ( photo 1 ). Si, par exemple, un implant de 3,7 mm de diamètre est sélectionné, le scanner permet en effet de situer cet implant dans l’espace, grâce notamment aux deux coupes adjacentes situées chacune à 1 mm de la coupe principale choisie pour le positionnement de l’implant ( photo 2 ) .

Photo Scanner 2 Précisons toutefois qu’il ne s’agit là que d’un examen complémentaire à un examen clinique. Il permet d’éviter des pièges comme la courbure interne de la mandibule, non visible à la radio panoramique. Cet examen peut également être utile pour convaincre les patients lorsqu’il existe un décalage entre leur sensation et ce qu’il en est vraiment. Cependant, cet examen n’est pas, à ce jour, pris en charge par l’assurance maladie dans le cadre des traitements implantaires.

Lors de la prescription, il est important de préciser que l’ensemble du maxillaire à implanter doit être examiné. On peut en effet examiner la partie controlatérale à l’édentement. Les reconstitutions coronales doivent être espacées de 1 mm et en rapport 1/1, de façon à pouvoir choisir les implants adaptés grâce à des calques d’implants en taille réelle. Des calques avec des implants agrandis de 30 % permettent un premier choix sur la radio panoramique.

L’examen doit être réalisé avec une gouttière radiologique confectionnée à partir des modèles d’étude, sur laquelle les positions idéales des futurs implants sont repérées avec des puits remplis de gutta, de manière à pouvoir les objectiver sur le scanner.

À l’issue du premier entretien, le praticien doit disposer :

• d’une ébauche de plan de traitement qui évoque les solutions thérapeutiques ;

• d’une idée du timing, c’est-à-dire quand vont commencer les soins et quels types de traitements vont se succéder pour atteindre la restauration prothétique ;

• d’une estimation budgétaire (tout en restant très prudent).

La deuxième consultation

La deuxième consultation sert à finaliser le plan de traitement avec le patient. Après le choix du (ou des) implant(s), on peut fournir au patient un devis détaillé, faire signer un consentement éclairé, prescrire une ordonnance préopératoire et convenir d’un rendez-vous d’intervention après une période de réflexion d’une quinzaine de jours après la seconde consultation.

Démarche chirurgicale pour un cas simple

Partant du projet prothétique, on réalise un wax-up des dents à remplacer ( photo 3 ), en veillant à ne pas montrer au patient des projets esthétiques avec de la fausse gencive qui remonte dans les embrasures pour des édentements pluraux postérieurs car la situation clinique finale présentera des trousnoirs.

Plusieurs possibilités pour réaliser le guide chirurgical sont envisageables.

• Pour un guide au niveau occlusal, on perfore le milieu de la face occlusale de la gouttière qui correspond au centre de l’implant et l’on utilise ce guide en bouche ( photos 4 et 5 ) .

• Pour un guide chirurgical muni d’un tube de guidage, une gouttière est installée dans laquelle est intégré un tube de guidage au centre idéal de la dent à remplacer et donc du futur implant.

• Technique CLIP (Crestal Level Implant Positioning). Dans cette situation, on mesure sur le modèle, grâce aux wax-up, la place nécessaire au projet prothétique, et ces mesures sont reportées sur la crête. On place ainsi les centres idéaux des implants conformes au projet sur la crête osseuse grâce à un pied à coulisse lors de la chirurgie (photos 6, 7 ,8 et 9 ) .

C’est au cours du forage que le praticien contrôle l’axe vestibulo-lingual avec des tiges guides. Il faut vérifier le parallélisme entre les implants et avec les dents adjacentes ainsi que la cohérence de l’axe avec les dents antagonistes. Lorsque la séquence de forage, adaptée aux implants choisis, est entièrement réalisée, on met en place les implants et les coiffes de cicatrisation adaptées au projet prothétique. En effet, ces coiffes de cicatrisation vont préparer le berceau gingival pour la prothèse.

Quel choix de prothèse ?

La bonne technique d’empreinte est celle que l’on maîtrise le mieux. Les techniques à ciel fermé sont les plus simpleset permettent d’obtenir des résultats aussi fiables et précis que la technique à ciel ouvert, à condition de choisir le bon matériau (polyether). Le choix de la prothèse dépend grandement du type de connexion à l’implant. Plus la connexion est rigide (hexagone interne, cône morse), plus on peut réaliser des prothèses unitaires. Moins la connexion est rigide, plus les problèmes de dévissage des piliers sont nombreux et plus les éléments prothétiques doivent être solidarisés. Le choix de la solidarisation se fait également en fonction du rapport couronne/implant et du type de sollicitation. Les contraintes esthétiques sont des éléments importants à prendre en compte.

La mise en charge différée est celle qui présente le plus de recul clinique et scientifique. Sauf raison esthétique majeure, mieux vaut attendre avant la réalisation prothétique. La prothèse scellée sur faux moignons transvissés constitue un choix sûr. Le pilier est vissé à 30 N, sécurisé par l’hexagone interne, et la prothèse est scellée avec un ciment définitif (polycarboxylate). Ce type de prothèse permet de réaliser des éléments unitaires dont la métallurgie est reproductible, mais il faut se méfier des excès de ciment. Le choix de la prothèse se fait au cas par cas.