Dépose et démontage en implantologie

Dépose et démontage en implantologie

par Philippe Khayat 

et Benjamin Pomès (ci-contre)

La notion de démontage en implantologie reste parfois synonyme d’échec. Pourtant, il existe une instrumentation et des protocoles spécifiques qui permettent de gérer des situations plus ou moins simplement. En implantologie, nous sommes conduits à déposer les vis de prothèse ou de pilier d’une part, et les implants eux-mêmes d’autre part.

Dépose des vis

Deux cas de figure peuvent se présenter : la vis est fracturée ou la vis est abîmée, rendant impossible l’utilisation du tournevis.

• Dans ce dernier cas, l’instrument de choix est le tourne-à-gauche. On l’insère dans le faux moignon en le bloquant dans la tête de vis, et on tourne dans le sens anti-horaire. Cela débloque la vis et entraîne le dévissage du faux moignon. Lorsque la tête de vis est trop abîmée pour utiliser le tourne-à-gauche, il s’agit de meuler prudemment le résidu de tête de vis à l’aide d’une fraise boule de diamètre adapté.

• Dans le cas d’une vis fracturée (complication assez rare à cinq ans, mais qui tend à augmenter avec le temps et la fatigue du matériau), deux situations peuvent se présenter.

– La vis est fracturée haut : une vis sans tête dépasse de l’implant. Les ultrasons nous permettent assez facilement de faire remonter la vis en la vibrant dans le sens du dévissage.

– La vis casse au ras de l’implant ou dans le filetage. Il est possible d’utiliser, avec précaution, les ultrasons dans un premier temps. Si ceux-ci ne fonctionnent pas, certains systèmes proposent des kits d’entretien (ou de récupération de vis fracturée 1.03 801). Ils sont basés sur l’utilisation d’une petite douille de guidage placée sur la plate-forme implantaire supposée intacte. Cette douille possède en son centre un trou permettant de guider un foret sur le fragment de vis fracturé. Celui-ci crée une cavitation rendant possible l’utilisation d’un mini tourne-à gauche qui, après retrait de la douille de guidage, entraîne le dévissage de la vis.

D’autres kits d’entretien (chez Nobel® par exemple) sont des kits de réfection d’un filetage implantaire endommagé. Enfin, certains kits (coréens) sont compatibles avec plusieurs systèmes implantaires et impliquent eux aussi l’utilisation d’une douille de guidage (à condition que la vis casse dans le filetage et non au ras de l’implant), d’un petit foret, puis d’un tourne-à-gauche monté sur contre-angle qui récupère le fragment de vis.

Concernant le remplacement des molaires mandibulaires par exemple et/ou si le patient bruxe, la mise en place d’implants à col large (comme les wide-neck chez Straumann® ou Zimmer®, de 6 mm de diamètre) permet de prévenir la fracture de vis.

Dépose des implants

Trois situations nous conduisent à déposer l’implant :

• Il n’est pas ostéo-intégré (il n’y a alors pas de résistance au dévissage, donc la dépose est assez simple) ;

- En cas de péri-implantite ;

- Il est fracturé.

Dans le cas d’une péri-implantite, qui concerne un implant sur dix à 10 ans et 20 % des patients (Monbelli, 2012), mieux vaut parfois déposer l’implant et laisser cicatriser huit mois à un an plutôt que de vouloir traiter la périimplantite.

La dépose de l’implant se fait en général assez simplement si le couple de dévissage est bon.

Lorsque l’implant est fracturé, à l’inverse, il nous faut utiliser une instrumentation spécifique. Selon certaines études (Jung, 2012, ou Pjetursson, 2008), 0,18 % des implants de couronnes unitaires ou 0,5 % des implants supports de prothèse partielle fracturent à cinq ans.

Ces taux se sont nettement améliorés avec l’augmentation du diamètre des implants (surtout en postérieur à la mandibule) et l’utilisation d’alliages aux propriétés mécaniques plus performantes. Des fractures implantaires sont possibles quelle que soit la marque des implants posés s’ils sont un peu étroits ou trop sollicités.

Au maxillaire, un tourne-à-gauche peut suffire en ayant accès à l’intérieur de l’implant. À la mandibule, l’instrumentation dépend de la longueur de l’implant fracturé. Si l’implant est court, malgré un diamètre large et de l’os dense, le tourne-à-gauche fonctionne. Dans le cas d’un implant long, des kits de trépans (Straumann®, ACE®), dont le diamètre interne est adapté à celui de l’implant, sont nécessaires.

On utilise le trépan dans l’axe de l’implant ; une petite vis placée dans l’implant sert d’indication visuelle d’axe. Puis on reprend le tourne-à-gauche et, si besoin, à nouveau le trépan en alésant un peu plus.

De façon générale, les trépans restent à utiliser en deuxième intention, après le tourne-à-gauche, qui préserve l’os. Ces instruments de dépose sont à intégrer dans le choix d’un système implantaire, tous les fabricants ne les proposant pas encore. Le tourne-à-gauche peut toutefois être adapté à un implant de marque différente.

Légendes des huit illustrations :

1. Cas clinique 1.

2. Radiographie panoramique du cas clinique 1.

3. Cas clinique 2.

4. Cas clinique 3 – Radiographie d’une tête de vis fracturée.

5. Cas clinique 3 - Vue endobuccale de la vis fracturée.

6. Cas clinique 4 – Radiographie panoramique.

7. Dépose d’un implant à l’aide d’un trépan.

8. Dépose d’un implant à l’aide d’un « tourne à gauche ».