La dépose des éléments prothétiques

La dépose des éléments prothétiques

par Pierre Machtou

La dépose des éléments prothétiques avant retraitement endodontique orthograde constitue un acte incontournable de notre exercice. Elle répond à une stratégie précise visant à préserver les structures dentaires résiduelles, l’objectif étant d’obtenir l’accès au canal afin d’en négocier la portion non obturée.

Il convient en premier lieu d’effectuer un examen clinique précis où sont successivement analysés : le type et la valeur de la restauration, la nature du pilier, celle de l’échec, et le mode d’assemblage. Enfin, comme souvent, il est souhaitable d’évaluer le rapport bénéfice/risque de la dépose, d’en informer le patient, et de proposer une alternative en cas d’échec.

La dépose des couronnes ou restaurations avant le retraitement endodontique orthograde est préférable car ces dernières masquent l’anatomie de la chambre pulpaire.

En outre, les axes couronne/racine ne concordent pas toujours.

Seuls deux cas de figure nous autorisent à ne pas déposer : lorsque la couronne est récente et satisfaisante tant sur les plans esthétiques que parodontal, et dans le cas des restaurations plurales. Dans ces deux situations, il nous faut passer prudemment au travers des coiffes, en travaillant si possible sous aides optiques.

Deux modes de dépose s’opposent : le démontage et le descellement, avec un objectif commun : préserver les structures dentaires sous-jacentes.

Le démontage s’apparente au découpage de la pièce prothétique et le descellement implique la désagrégation du joint de ciment avec préservation de la coiffe.

Découpage

L’instrumentation nécessaire au découpage est simple. Elle comprend des fraises (transmétal notamment chez Komet® ou Maillefer®) et des élévateurs. Il s’agit d’effectuer une tranchée de la zone cervicale de la face vestibulaire au milieu de la face occlusale, d’exercer des vibrations via les ultrasons au niveau du joint de ciment à l’intérieur de la tranchée et, enfin, d’écarter les bords de la tranchée avec l’élévateur. Durant cette opération, l’objectif principal est la protection du moignon dentaire.

Dans le cas d’un bridge, des tranchées sont faites sur les piliers antérieurs et postérieurs, et la même démarche peut être appliquée.

Descellement

Il est recommandé aujourd’hui de bannir l’arrache-couronne, souvent responsable de fractures dentaires ou radiculaires. Des instruments type WAM Keys (WAM®) sont à notre disposition et permettent de desceller la couronne par un mouvement de rotation. Les trois clés sont successivement passées dans une petite tranchée vestibulaire et/ou linguale, faite à la fraise dans la zone de jonction présumée entre l’intrados prothétique et le moignon.

La clé entrant en friction est la bonne. On l’utilise en rotation afin de desceller la coiffe selon son axe. Pour les bridges, des instruments type CORONAFLEX (Kavo®) sont très utiles et confortables pour le patient. Ils émettent des micropulsations par l’intermédiaire de câbles métalliques placés dans les embrasures mésiale et distale, qui désagrègent le joint de ciment.

Dépose des inlays-cores

Il s’agit de découper l’inlay-core en isolant chaque tenon et, si possible, sous aides optiques. Une fois les tranchées effectuées entre chaque tenon, à la fraise transmétal, des ultrasons à grande puissance sous spray permettent de désagréger le joint de ciment.

Dépose des ancrages radiculaires

• Screw-post

On élimine d’abord le matériau qui l’entoure tout en ménageant sa tête. Plusieurs instruments peuvent aider au dévissage : inserts à ultrasons type Start-X n° 4 (Denstply®), clés à screw-post (Dentatus®), ou fraise RotoPro (Ellman®) sur turbine, placée sur la tête du screw-post et actionnée dans le sens anti-horaire.

• Tenons radiculaires

Il faut en connaître la nature (passifs ou coulés), la forme (parallèle ou conique), et en évaluer la longueur et la largeur.

Les tenons longs et cylindro-coniques sont les plus difficiles à déposer ; les tenons larges peuvent engendrer des fractures radiculaires lors de la dépose, du fait des parois radiculaires résiduelles fines. Il est possible d’utiliser différents inserts à ultrasons en première intention, comme le Start X (Dentsply®), toujours sous spray d’eau abondant.

En deuxième intention, les extracteurs de tenon comme celui de Gonon ou de Thomas sont préférables car ils permettent de déposer le tenon en traction selon son axe (via un système de trépans et de filières associées) et ce, en respectant la racine.

Enfin, la trousse de Masseran, basée sur le même principe, est réservée aux tenons fracturés profondément dans la racine. Elle possède en effet des trépans plus fins capables de pénétrer à l’intérieur du canal sans dégâts.

Légendes des huit illustrations :

1. État initial de la couronne à déposer.

2. Réalisation d’un avant-trou à la jonction supposée entre la reconstitution et la couronne.

3. Insertion de l’instrument Wamkey® en lui imprimant de petits mouvements dans les 3 axes de l’espace.

4. Mise en évidence de l’inlay-core.

5. Section transversale de l’inlay-core après mise sous digue.

6. Descellement de l’inlay-core à l’aide d’un insert à ultrasons.

7. Vue clinique après descellement de la moitié vestibulaire de l’inlay-core.

8. Les trois pièces prothétiques résiduelles après leur dépose. Remarque : une fois rebasée, la couronne prothétique peut servir de prothèse transitoire pendant les phases de reprise de traitement endodontique.