Retrait des instruments fracturés en endodontie

Retrait des instruments fracturés en endodontie

par François Bronnec

L’avènement de la rotation continue a rendu accessible au plus grand nombre la réalisation de traitement endodontique de qualité, mais expose à un risque de fracture instrumentale accru.

Chaque situation clinique est particulière, et nous conduit à envisager différents scénarii :

• Passer le long du fragment avec des limes K puis le retirer ;

• Passer le long, sans retrait, pour mise en forme et obturation du canal ;

• Tenter le retrait, si le passage est impossible ;

• Laisser le fragment dans le canal, et conduire le traitement jusqu’à ce niveau.

La décision thérapeutique doit prendre en considération les paramètres suivants :

• Plus le fragment est situé coronairement, plus le taux de succès sera élevé. À l’inverse, la situation de l’instrument après la courbe est la plus défavorable.

• Les instruments fracturés de dimension supérieure à 5 mm sont plus facilement retirés.

• Les chances de retirer un instrument en acier sont meilleures que pour les fragments de limes en NiTi.

• Un délabrement est prévisible.

• L’opérateur doit être formé et doit disposer d’un plateau technique adéquat.

La stratégie consiste à obtenir un accès visuel à la partie coronaire du fragment car l’accès radiculaire doit être équivalent à ce qu’il aurait été en l’absence de l’instrument fracturé.

S’il existe de la place latéralement au fragment, le passage de limes K de petit calibre dans un bain de solution d’irrigation peut permettre de dépasser l’obstruction.

La mobilisation du fragment après la mise en forme du canal est réalisée avec une lime K ultrasonore placée apicalement à l’instrument.

S’il n’existe pas de place latéralement à l’obstruction, il faudra utiliser la technique décrite par Clif Ruddle mettant en jeu des forets de Gates modifiés et des inserts ultrasonores dans un mouvement anti-horaire susceptible de déplacer le fragment en direction coronaire.

Si le fragment résiste à la vibration ultrasonore, l’option du microtube autorise la préhension directe du fragment et son retrait. En cas d’échec, le canal est mis en forme coronairement à l’obstruction et obturé à l’aide d’une technique de gutta chaude afin de garantir l’étanchéité coronaire.

En conclusion, les chances de succès doivent être évaluées avant toute tentative de retrait d’un instrument fracturé. Si les moyens techniques actuels permettent au clinicien entraîné de gérer ce type de complications par voie orthograde dans la très grande majorité des cas, le meilleur traitement reste encore la prévention.

Légendes des quatre illustrations :

1. À gauche état initial, à droite résultat final après reprise de traitement.

2. Phase 1 – Utilisation de l’insert à ultrasons Satelec ET25 afin de dégager la partie cervicale de l’instrument fracturé.

3. Phase 2 – Poursuite du dégagement cervical t à l’aide d’un foret Largo modifié (pointe sectionnée).

4. Phase 3 – Enfin utilisation de l’insert ENDO-5 de Satelec.