Vers une prothèse sur implants plus « simple »

Vers une prothèse sur implants plus « simple »

par Philippe Russe

Les empreintes clipsées apportent une solution au maillon faible de la chaîne prothétique, à savoir la phase des empreintes. De l’empreinte de l’implant à l’empreinte des piliers, de nombreuses techniques existent :

• La technique de « porte-empreinte fermé » est la plus utilisée et nécessite l’utilisation de transferts repositionnés dans l’empreinte avec l’analogue d’implant.

• Dans la technique « porte-empreinte ouvert » ou technique « pick up », les transferts de positionnement sont ramassés à la désinsertion.

• Avec des piliers zircone retouchés, une empreinte conventionnelle ayant recours à des fils d’éversion gingivale peut être engagée malgré ses inconvénients. Désagréable et fastidieuse, elle exige ainsi une coulée en plâtre sans analogue, ce qui peut nuire à la précision d’adaptation de l’élément prothétique.

Quel matériel ?

Quel matériau et quelle technique de coulée utiliser ?

Il ressort d’une large bibliographie que :

• les porte-empreintes en plastique produisent des empreintes moins précises que les porte-empreintes en métal ;

• le porte-empreinte Rim-Lock® est préférable ;

• dans le cas d’empreinte de piliers, ce sont les piliers carrés qui sont les plus efficaces ;

• les polyéthers monophases et les polyvinylsiloxanes engagés en technique double mélange donnent des résultats équivalents ;

• le sablage et l’enduction d’adhésif améliorent la précision des empreintes ;

• la technique « porte-empreinte ouvert » donne des maîtres modèles plus précis que la technique porte empreinte fermé ;

• avec deux implants in vivo présentant moins de 10° de divergence, il n’y a pas de différence entre les deux techniques ;

• au-delà de quatre implants, la technique du pick-up est supérieure ;

• en technique « pick-up », la solidarisation des transferts à l’aide d’une barre de résine préparée à l’avance serait le mode de solidarisation le plus stable donnant le plus de précision ;

• le parallélisme des implants intervient dans la précision ;

• au stade de la coulée du maître modèle, il y a avantage à couler en deux fois.

Après avoir isolé les analogues d’implants à l’aide de gaines de latex, une première coulée de plâtre est effectuée. Puis, une fois les gaines supprimées, la coulée est complétée.

Il est possible de simplifier cette étape d’empreinte en ayant recours aux matériaux plastiques utilisés en friction ou par clipsage. Le frottement (ou friction) est une interaction qui s’oppose à la persistance d’un mouvement relatif entre deux systèmes en contact. Dans le cas présent, ce sont des transferts positionnés en friction sur les implants qui seront utilisés pour prendre l’empreinte. L’interférence du transfert en matière plastique radio-opaque avec la gencive peut générer un défaut d’enfoncement ; une radio est donc nécessaire pour contrôler son enfoncement.

Jusqu’à un certain degré de convergence de deux implants voisins, des retouches des transferts en plastique sont possibles plus facilement qu’avec des transferts en métal. Au laboratoire, les analogues d’implants sont, de la même façon, replacés en friction sur les transferts en plastique.

Une autre simplification consiste à exploiter une technique de clipsage ou d’encliquetage (procédé d’assemblage mettant en oeuvre une opération d’insertion et une conception particulière du produit utilisant la déformation élastique). Tous les fabricants proposent cette solution dans laquelle le pilier (Snappy™ Abutment, Nobel Biocare) est placé d’emblée. Ensuite, l’analogue de pilier est repositionné sur le maître modèle. En cas d’interférence entre transferts de piliers, les retouches sont aisées, d’autant que leur hauteur est plus faible que celle des transferts d’implant.

Outre la simplification, cette technique a pour avantage d’éviter de multiplier les démontages des piliers. Car il a été mis en évidence que la déconnexion accidentelle ou volontairement répétée du pilier, dans un système en deux parties, a pour conséquence de rompre la fibro-intégration et d’induire un remodelage osseux marginal augmenté.

Ces systèmes interdisent la retouche du pilier. Ce sont donc des systèmes très exigeants pour le chirurgien qui doit d’emblée positionner les implants de façon parallèle, ce qui est plus difficile dans les secteurs antérieurs. Cela impose de disposer de piliers angulés et d’effectuer des vérifications au stade chirurgical pour corriger un défaut de positionnement tant que c’est encore possible.

Les 5 points clefs :

Ces systèmes imposent quelques contraintes :

1. Une chirurgie précise avec éventuellement un guide chirurgical.

2. Ils sont indiqués pour les dents unitaires. Quand il y a plusieurs implants voisins, mieux vaut concevoir des dents séparées.

Ils présentent quelques avantages outre la simplification :

3. La prise d’empreinte du pilier est moins douloureuse pour le patient.

4. La phase prothétique est écourtée par le vissage une fois pour toutes du pilier.

5. La néo-attache entre titane ou zircone et tissus mous est respectée.

Légende des photographies :

Photo 1. Les porte-empreintes Rim-Lock® permettent de produire des empreintes plus précises.

Photo 2. Des tubes en latex sont placés sur les analogues et une première coulée de plâtre est réalisée.

Photo 3. Les gaines sont retirées et une deuxième coulée est pratiquée. Cette technique permet d’améliorer la précision de coulée.

Photo 4. Le transfert clipsé permet une adaptation précise sur le pilier.

Photo 5. Le pilier présente une géométrie adaptée au transfert.

Photo 6. Lors de la désinsertion le transfert reste dans l’empreinte.

Photo 7. L’utilisation de piliers non retouchés permet d’éviter les vissages-dévissages répétés, et donc de limiter le risque d’apicalisation et de remodelage osseux augmenté.

Photo 8. Résultat à trois ans.