« Santé - Urgence » lire le Grand Entretien du Pr André Grimaldi, CHU Pitié-Salpêtrière

« Santé - Urgence » lire le Grand Entretien du Pr André Grimaldi, CHU Pitié-Salpêtrière

Publié le lundi 29 juin 2020

Quelles leçons tirer de la crise du coronavirus ?
Que faut-il attendre du Ségur de la santé ?
Quels seraient les grands axes d’une réforme de notre système de santé ?

 

Grand Entretien avec André Grimaldi, Professeur émérite, CHU Pitié-Salpêtrière.
 

« Après l’incendie, repoussent des roses ou des ronces »


Dans le livre que vous avez codirigé, Santé : urgence*, paru en mai, vous écrivez que les périodes de crise sont propices aux grandes réformes dans la santé. Nous y sommes…

Effectivement, notre système de santé a réalisé des bonds en avant lors de crises : 1945, fin de la Seconde Guerre mondiale, création de la sécurité sociale ; 1958, guerre d’Algérie, fin de la quatrième République, création des CHU ; 1968, contestation sociale et grève générale, augmentation importante

du nombre des professionnels de santé suivie, en 1970, par la reconnaissance législative du service public hospitalier puis, en 1971, par la première convention entre la sécurité sociale et les syndicats de médecins libéraux. En sera-t-il de même de l’après-Covid ? On peut l’espérer mais il ne faut pas oublier qu’après un incendie, sur la terre brûlée, peuvent repousser des roses mais aussi des ronces.

Vous insistez dans votre ouvrage sur l’insuffisante prise en charge des maladies chroniques. Quel état des lieux dressez-vous et quelles sont vos propositions ?

André GRIMALDI

Pour des raisons historiques, nous avons construit un système de soins plus qu’un système de santé.

Nous sommes bons pour la mortalité évitable grâce aux soins, et nous sommes très mauvais en matière de prévention et d’inégalités territoriales et sociales de santé. Finalement, nous avons construit notre système autour, d’une part, des maladies aiguës bénignes et des gestes techniques simples pris en charge en ville et, d’autre part, des maladies aiguës graves ne passant pas par les urgences, et des gestes techniques complexes pour l’hôpital et la clinique.
Le paiement à l’acte en ville et la tarification à l’activité à l’hôpital sont adaptés à ces activités. Mais notre système est inadapté aux maladies chroniques dont la prise en charge biomédicale et psychosociale varie d’un patient à l’autre, évolue dans le temps, nécessite une éducation thérapeutique du patient et un accompagnement personnalisé, et pose la question majeure de l’observance.

C’est en réalité une autre médecine (la « troisième médecine »), qui implique une coordination entre les professionnels et qui doit être réalisée en équipe pluriprofessionnelle. Ni le paiement à l’acte, ni la T2A ne sont adaptés. Cela va faire 15 ans que nous le répétons en vain.
Mais ce que nous avons découvert plus récemment, et que la pandémie Covid a confirmé, c’est que notre système est également inadapté aux urgences et, a fortiori, aux épidémies qui nécessitent, elles aussi, une coordination structurée entre la ville et l’hôpital, un travail en équipe et un financement au moins en partie par dotation ou « forfait populationnel ». Il est en effet indispensable d’avoir en permanence des lits vides pour l’accueil des urgences si on veut éviter le scandale des heures passées sur un brancard dans l’attente d’un lit. Il faut adapter le mode de financement et d’organisation à l’activité, et non l’inverse.
Nous avons utilisé successivement le prix de journée, de 1945 à 1983, la dotation globale, de 1983 à 2004, et le paiement à l’activité, de 2004 à aujourd’hui. Le moment est venu de les utiliser simultanément en comprenant que l’hôpital n’est pas une entreprise commerciale qui vend des séjours comme une grande surface vend ses produits, et que le modèle de la chirurgie ambulatoire standardisée et programmée ne peut pas être transposé aux autres activités.

L’odontologie ne souffre-t-elle pas des mêmes maux ? Les pathologies de la cavité buccale ne mériteraient-elles pas d’être assimilées à des maladies chroniques ?

Effectivement, nombre de pathologies de la cavité buccale sont des pathologies chroniques, nécessitant prévention et éducation pour l’adoption de nouveaux comportements d’auto-soins.

De plus, les pathologies chroniques liées à l’âge, aux maladies métaboliques, aux maladies mentales, etc., sont souvent associées ou intriquées, avec en plus la survenue possible d’effets secondaires délétères des traitements.

Beaucoup de chirurgiens-dentistes plaident pour la création d’un statut d’assistant(e) dentaire de niveau 2…

Parmi les nouveaux métiers de la santé, le besoin de professionnels paramédicaux spécialisés et expérimentés (dits de « pratique avancée ») semble le plus impérieux. Travaillant en coordination avec les médecins,...

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... ► suite et fin du Grand Entretien avec le Pr André Grimaldi



Propos recueillis par Marc Roché

* « SANTÉ : URGENCE »,
sous la direction du Pr André Grimaldi et Frédéric Pierru, Éd. Odile Jacob, mai 2020.


 

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