Lésion du nerf lingual : quand les juges balancent entre faute et aléa

DROIT DU PRATICIEN en partenariat avec la MACSF

En cas de lésion du nerf lingual, les juges retiennent tantôt la responsabilité pour faute, tantôt le seul manquement à l’obligation d’information, tantôt aucune responsabilité…

La lésion du nerf lingual fait partie de ces accidents mé­dicaux qui relèvent davantage de l’aléa thérapeutique que de la faute médicale. Pourtant les décisions rendues en la matière ces dernières années témoignent des hésitations de la jurisprudence, qui tantôt retient la responsabilité du praticien pour faute, tantôt ne lui impute qu’un manquement à son obligation d’information, tantôt enfin ne retient au­cune responsabilité. L’analyse de trois cas de lésion du nerf lingual permet d’expliquer, sinon de comprendre, les raisons de ces « revirements ».

Défaut d’information sans préjudice

Le premier cas concerne une anesthésie totale de l’hémi langue droite à la suite d’une extraction de dent de sagesse inférieure droite (48) sous muqueuse et infectée. À la suite de cette perte de sensibilité, s’accompagnant d’une perte de goût, la patiente, responsable d’une cave vinicole, se plaint d’une diminution importante de ses capacités à tester le vin et assigne le praticien. À l’appui de sa demande d’indemnisation, elle reproche au praticien non seulement d’avoir commis une maladresse en piquant le nerf lors de l’anesthésie, mais également d’avoir manqué à son devoir d’information sur le risque intrinsèque de l’intervention.

Sur la question de savoir s’il s’agissait ou non d’une maladresse de l’opérateur, le tribunal de grande instance, puis la cour d’appel (1) entérinent les conclusions de l’expert judiciaire en constatant que « l’insensibilisation de l’hémi langue droite est survenue en dehors de toute faute, qu’elle constitue un risque inhérent à l’acte médical pratiqué et qui ne pouvait être maîtrisé ».

Sur le devoir d’information, il s’avère que le praticien n’avait effectivement pas prévenu sa patiente du risque non exceptionnel d’anesthésie labiale et linguale. Toutefois les ma­gistrats ont considéré que la patiente ne justifiait pas d’un préjudice résultant de la perte de la faculté qu’elle aurait eu, si elle avait été informée, de refuser l’intervention ou de faire un autre choix. « Même prévenue du risque opératoire, elle n’avait pas d’autre alternative que d’accepter l’avul­sion de la dent compte tenu du contexte infectieux qui n’aurait cessé de s’accroître ».

En l’absence de préjudice provoqué par le défaut d’information, le praticien est mis totalement hors de cause.

Perte de chance d’échapper à la lésion

Le deuxième cas concerne également une insensibilité complè­te du territoire du nerf lingual droit à la suite de l’extraction d’une dent de sagesse inférieure droite (48) incluse et enclavée horizontalement. Se plaignant d’une difficulté pour parler et d’une gêne dans sa vie affective, la patiente assigne le chirurgien-dentiste huit ans après les faits. Comme dans le cas précédent, s’agissant d’une complication classique se rencontrant selon l’expert dans 1 % à 2 % des cas, donc non exceptionnelle, le tribunal a considéré que l’information sur le risque d’atteinte du nerf lingual fait partie de « l’information loyale, claire et appropriée sur les risques graves que comportait l’intervention chirurgicale », information que le praticien s’est abstenu de dispenser. Mais avait-il par là même privé sa patiente de la possibilité de donner un consentement libre et éclairé ? La patiente, avertie des risques, aurait-elle accepté de subir l’opération qui était indispensable ?

Pour répondre à ces questions, les juges se sont référés aux troubles antérieurs : la patiente présentait de petites douleurs au niveau de la dent de sagesse inférieure droite et un début de chevauchement incisif, ce qui a conduit le praticien à extraire la dent. Or, si l’indication parfaitement justifiée n’est pas remise en cause, rien dans les constatations de l’expert ne permettait au tribunal de considérer que l’intervention était indispensable et que, correctement informée, la patiente au­rait accepté de la subir. Pour le tribunal, le praticien avait fait perdre une chance à sa patiente d’échapper au risque de lé­sion du nerf lingual. Dans un tel cas, la réparation ne peut concerner la totalité du préjudice, mais est limitée à la fraction du dommage résultant du défaut d’information, c’est-à-dire au pourcentage de chance de refuser l’acte. En l’espèce, le tribunal a fixé ce pourcentage à 80 %, ce qui est particulièrement élevé pour une perte de chance et ne correspond pas aux décisions habituelles en la matière. Et la patiente a donc été indemnisée à hauteur de 80 % de ses préjudices.

Tout geste opératoire à l’origine d’un accident, présumé fautif !

Le troisième cas est celui d’une blessure du nerf lingual au décours de l’avulsion d’une dent de sagesse incluse avec kyste péricoronaire. L’expert désigné ne retient aucune fau­te du praticien, le préjudice apparaissant lié à l’anatomie particulière du patient (anomalie du trajet du nerf lingual indétectable radiologiquement). Débouté de sa demande de réparation, le patient fait appel. La cour réforme alors le ju­gement au motif que « le geste opératoire du praticien était étranger au but thérapeutique poursuivi ». Cela si­gnifie que tout geste opératoire à l’origine d’un accident est présumé fautif. La Cour de cassation (arrêt du 23 mai 2000) rejette, contre toute attente, le pourvoi formé par le praticien au mo­tif que « la réalisation de l’extraction n’implique pas l’atteinte du nerf sublingual et qu’il n’était pas établi que le trajet de ce nerf ait présenté une anomalie ».

Il semblerait donc que les magistrats de la Cour de cassation attendaient du praticien qu’il démontre, pour s’exonérer de sa responsabilité, que le nerf lingual présentait une anomalie qui rendait son atteinte inévitable. Mais chacun sait, et les experts l’ont pourtant bien expliqué aux juges, que d’un point de vue technique, cette démonstration est quasiment impossible. D’ailleurs aucune recommandation de bonne pratique ne permet de déceler un trajet atypique du nerf lingual.

Geste opératoire et défaut d’information

Ces trois cas à peu près similaires ont donc chacun trouvé une solution jurisprudentielle différente. Ce qui distingue le premier du deuxième est la conséquence du défaut d’information sur la décision prise par le patient. Dans le dernier cas, à la différence des deux autres, c’est le geste opératoire et non le défaut d’information qui est considéré comme fautif. Mais nous avons tout lieu d’espérer que la Cour de cassation revienne sur cette jurisprudence du 23 mai 2000 si un cas similaire lui était soumis. En effet, la cour d’appel d’Aix-en-Provence qui avait rendu l’arrêt (le 8 avril 1998) confirmé par la Cour de cassation le 23 mai 2000 a déjà effectué le revirement attendu dans son arrêt du 11 avril 2001 (premier cas). Quoi qu’il en soit, aléa thérapeutique ou faute caractérisée, il est essentiel pour le praticien en cas d’extraction de dent de sagesse d’obtenir un consentement éclairé de son patient en l’informant des ris­ques non exceptionnels encourus, comme la lésion du nerf lingual. Tout praticien qui manque à son devoir d’information risque de voir sa responsabilité mise en cause et d’être condamné à des dommages et intérêts dont le montant peut parfois être très voisin de l’indemnisation de la totalité des préjudices subis.

Madeleine Dumont, juriste, Le Sou médical, groupe MACSF

(1) Aix-en-Provence, 11 avril 2001.

NB. Cet article a fait l’objet d’une précédente publication, en novembre 2005, dans Risque & Prévention, numéro spécial « Chirurgiens-dentistes ».

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