Ce que doit contenir le dossier médical

DROIT DU PRATICIEN en partenariat avec la MACSF

Outre son intérêt évident d’un point de vue thérapeutique, le dossier médical constitue un élément de preuve essentiel dans le cas où la responsabilité professionnelle du praticien est recherchée.

Outil d’information entre les professionnels de santé, le dossier médical est également un support de communication des informations médicales au patient. Le praticien doit apporter au patient une information claire, loyale et appropriée. La communication entre le professionnel et le patient, tout au long des soins, sera facilitée par un dossier médical clair et bien tenu. Son support peut être papier ou informatique. Le professionnel de santé est le dépositaire de ces informations. Elles sont conservées sous sa responsabilité (1).

LA COMMUNICATION DU DOSSIER

En vertu de la loi du 4 mars 2002, toute personne peut accéder aux informations médicales qui la concernent (2). Le praticien ne peut donc se soustraire à une demande de communication du dossier médical émanant d’un patient, celui-ci ayant un accès direct à son dossier médical, sans l’intermédiaire d’un médecin, comme le prévoyaient les textes précédents. Le praticien est tenu de répondre à la demande du patient dans un délai de 48 heures à huit jours, ce délai pouvant être porté à deux mois lorsque les informations datent de plus de cinq ans.

Le dossier médical doit être soigneusement relu avant remise d’une copie au patient afin d’éviter de transmettre des observations personnelles subjectives. Les radiographies originales devront être remises au patient après duplication. Mais auparavant, il est souhaitable de dresser une liste précise et détaillée des documents communiqués en précisant la date et la nature du cliché ainsi que les dents concernées, et de faire signer un reçu par le patient.

L’enjeu est important : si la responsabilité professionnelle du praticien est recherchée, ce dernier doit être en mesure de démontrer ou d’apporter la preuve que l’information a été donnée, que les documents existaient et qu’ils sont en possession du patient.

Marie-Béatrice Thibauville, juriste, Le Sou médical – Groupe MACSF 

(1) Article R. 4127-208 du Code de la santé publique, anciennement article 5-2 du Code de déontologie.

(2) Article L. 1111-7 du Code de la santé publique issu de la loi du 4 mars 2004.

Le contenu et les délais de conservation

Le dossier médical permet de retracer l’histoire médicale du patient.

Les renseignements contenus varieront selon les spécialités, mais il comprendra :

• Les données administratives

Nom, prénoms, date de naissance, numéro de sécurité sociale, adresse, profession, nom et adresse des parents pour les enfants mineurs.

• Le bilan de santé

Il contient le questionnaire médical (qu’il est souhaitable de faire remplir et signer par le patient, sous le contrôle du praticien), les pathologies existantes, les traitements suivis, les problèmes rencontrés, les allergies, la consommation d’alcool et de tabac. Les alertes médicales doivent toujours être visibles.

• L’historique bucco-dentaire

Il fait apparaître l’état initial bucco-dentaire du patient, l’ensemble des traitements et travaux réalisés, les symptômes observés et décrits, les motifs de la consultation. Il est souhaitable de noter clairement les informations et recommandations données au patient.

• Les autres documents

Les radiographies, obligatoirement datées et identifiées ; les doubles des devis et des plans de traitement datés et signés par le patient ; les analyses biologiques classées par ordre chronologique ; les courriers échangés entre professionnels de santé ; les modèles d’étude identifiés, datés et archivés.

• Le cas particulier des données comptables et des notes personnelles La Haute Autorité de santé (HAS) – anciennement, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) – recommande la séparation des données comptables des données médicales. Il est préférable d’en faire de même pour les notes personnelles.

• La conservation des données

La loi du 4 mars 2002 définit la durée de prescription de l’action en responsabilité civile et administrative à dix ans à compter de la consolidation. Dans la mesure où la notion de consolidation est floue, il est conseillé de conserver les données le plus longtemps possible.

-> Retrouvez cet article sur le site de notre partenaire, la MACSF