Bien renseigner le dossier médical

DROIT DU PRATICIEN en partenariat avec la MACSF

Conservé par le praticien sous son entière responsabilité, le dossier médical du patient doit contenir un certain nombre d’informations. Lesquelles recueillir ?

Le dossier médical, support d’information entre les professionnels de santé, devient un outil permettant la communication des informations médicales au patient. Le professionnel de santé doit apporter au patient une information claire, loyale et appropriée. La communication entre le professionnel et le patient, tout au long des soins, sera facilitée par un dossier médical clair et bien tenu. Son support peut être papier ou informatique.

UNE MESURE DE PRUDENCE : la Sauvegarde Des données au-delà du délai de prescription 

Le professionnel de santé est le dépositaire de ces informations, qui sont conservées sous sa responsabilité (article 5-2 du Code de déontologie, désormais article R. 4127-208 du Code de la santé publique). Le dossier médical permet de retracer l’histoire médicale du patient. Les renseignements contenus varieront selon les spécialités, mais il comprendra :

•            Les données administratives : nom, prénoms, date de naissance, numéro de sécurité sociale, adresse, profes­sion, nom et adresse des parents pour les enfants mineurs.

•            Le bilan de santé, comprenant le questionnaire médical qu’il est souhaitable de faire remplir et signer par le pa­tient, sous le contrôle du praticien, les pathologies exis­tantes, les traitements suivis, les problèmes rencontrés, les allergies, la consommation d’alcool et de tabac… Les alertes médicales doivent toujours être visibles.

•            L’historique bucco-dentaire : il fait apparaître l’état initial bucco-dentaire du patient, l’ensemble des traitements et travaux réalisés, les symptômes observés et décrits, les motifs de la consultation… Il est souhaitable de noter clairement les informations et recommandations données au patient.

•            Les autres documents : les radiographies qui doivent toutes être datées et identifiées, les doubles des devis et des plans de traitement datés et signés par le patient, les analyses biologiques classées par ordre chronologique, les courriers échangés entre professionnels de santé, les modèles d’étude identifiés, datés et archivés.

•            Cas particulier des données comptables et des notes per­sonnelles : l’Anaes recommande la séparation des données comptables des données médicales. Il est préférable d’en faire de même pour les notes personnelles.

•            La conservation de ces données : la loi du 4 mars 2002 définit la durée de prescription de l’action en respon sabilité civile et administrative à 10 ans à compter de la consolidation. Dans la mesure où la notion de consolidation est floue, il est conseillé de conserver les données le plus longtemps possible.

Marie-Béatrice Thibauville, juriste, Le Sou médical – Groupe MACSF

La communication du dossier

L’article L. 1111-7 CSP, issu de la loi du 4 mars 2002, stipule que toute personne peut accéder aux informations médicales qui la concernent.

Le praticien ne peut donc se soustraire à la demande du patient de communication de son dossier médical. Le patient peut avoir directement accès à son dossier médical, sans l’intermédiaire d’un médecin comme le prévoyaient les textes précédents.

Le praticien est tenu de répondre à la demande du patient dans un délai de 48 heures  à huit jours, ce délai pouvant être porté à deux mois  lorsque les informations datent de plus de cinq ans.

Le dossier médical doit être soigneusement relu avant remise d’une copie au patient, afin d’éviter de transmettre des observations personnelles subjectives. Les radiographies originales devront être remises au patient après duplication.

Mais auparavant, il est souhaitable de dresser une liste précise et détaillée des documents communiqués en précisant la date et la nature du cliché ainsi que les dents concernées, et de faire signer un reçu par le patient.

Il ne faut pas perdre de vue que, dans l’éventualité où la responsabilité professionnelle du praticien serait recherchée, ce dernier doit être en mesure de démontrer ou d’apporter la preuve  que l’information a été donnée, que les documents existaient et qu’ils sont en possession du patient.

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