Quel exercice dentaire demain ?

Dans sa livraison de mai 2005, cahier 2, volume 26 aux pages 12 à 15, la revue CLINIC a reproduit les échanges très instructifs dŽun débat quŽelle organisait sur le thème : « Quel exercice dentaire demain ? ».

Nous avons eu avec nos confrères Nicolas LEHMAN et Christian DECLOQUEMENT le privilège dŽêtre conviés à ce débat, et nous avons pris un certain plaisir les uns et les autres à envisager un avenir moins sombre quŽon ne veut le dire à condition que ...

La Revue CLINIC nous a accordé le droit de reproduire lŽintégralité de ces échanges. QuŽelle en soit ici remerciée.

Philippe Safar , Président dŽhonneur de la SOP

Christian Decloquement , Président du Cercle dŽétudes odonto-stomatologiques des Hauts-de-Seine

Nicolas Lehmann , praticien lyonnais, responsable de rubrique à Clinic

Évoquer lŽexercice de demain à travers les nombreuses évolutions en cours aujourdŽhui - les formations initiale et continue, les attentes des patients, les normes et les contraintes réglementaires, la recherche de rentabilité, la démographie et la féminisation -, réfléchir sur la façon de se préparer à ces nouvelles donnes, tel était la double ambition de ce débat. Trois confrères, à des étapes différentes de leur vie professionnelle, confrontent leurs points de vue au cours dŽéchanges particulièrement instructifs...

La formation initiale prépare-t-elle dans les meilleures des conditions le praticien de demain ?

Philippe Safar : la formation initiale doit permettre aux étudiants dŽapprendre les techniques qui sont validées et qui ont fait leur preuve. Et il faut pour cela que les enseignants dispensent des informations sans retenue. LŽimplantologie nŽest par exemple enseignée quŽavec parcimonie à lŽUniversité alors quŽil sŽagit dŽune technique aujourdŽhui validée, ce qui nŽétait pas le cas il y a encore dix ans.

Nicolas Lehmann : jŽai effectivement ressenti une rétention dŽinformation au cours de ma formation, à Lyon comme à Paris. Ce fut le cas en particulier dans les disciplines « nobles » comme la parodontologie, lŽimplantologie, la chirurgie et lŽorthodontie.

Christian Decloquement : en fait, ces disciplines sont celles de praticiens qui exercent à titre exclusif dans le privé et qui veulent conserver leur clientèle. Or, la formation initiale ne doit pas laisser de côté certaines matières, comme lŽorthodontie, mais au contraire couvrir lŽensemble de notre pratique.

Ph. Safar : il est quand même dommage que les praticiens soient obligés de prendre des cours payants et chers ou, pire encore, dŽaller chercher lŽinformation chez les fabricants !

Ch. Decloquement : et lŽUniversité laisse faire car elle bénéficie financièrement des DU payants qui complètent la formation dans ces matières. Mais cela ne met pas les futurs praticiens en confiance. Pour ma part, je nŽai pratiquement pas fait de chirurgie pendant mes études et cela laisse des traces puisque, à regret, je nŽen fais toujours pas. Je pense que les étudiants qui nŽiront pas au-delà dŽun certain cursus auront un exercice tronqué. Sans rapport avec la demande de la population.

Mais cette question soulève un autre problème. De plus en plus dŽenseignants nŽont pas exercé dans le cadre de lŽomnipratique. JŽai lŽimpression que lŽon tend de plus en plus vers un enseignement théorique et moins pratique. DŽailleurs on voit spontanément les étudiants aller vers les enseignants cliniciens. JŽespère que les stages de 5è année permettront de donner aux étudiants une ouverture en milieu privé.

Ph.S : on ne peut que crier casse-cou ! à lŽUniversité si les enseignants deviennent de purs théoriciens coupés de la clinique.

N.L : un bon spécialiste doit avant tout être un bon omnipraticien et éventuellement avoir des correspondants auxquels demander de réaliser les soins quŽil maîtrise moins.

Ph. S : les étudiants doivent être conscients que leur formation est malheureusement limitée. Ils ont des armes pour se battre - le traitement des caries, le curetage, la pose dŽune couronne-, mais il leur manque la stratégie, cŽest-à-dire la gestion dŽun plan de traitement. La 6e année nŽatteint pas son objectif initial qui était de gérer les cas cliniques complexes. Or cŽest là toute la richesse du métier. Un bon praticien généraliste observe une bouche dans son ensemble et pas seulement la dent pour laquelle le patient est venu le consulter. La formation initiale insuffisante laisse le champ libre aux fabricants. Les sociétés scientifiques doivent dès lors prendre la mesure du danger et assurer un relais immédiat en mettant en oeuvre des formations pour les étudiants sortant de Fac.

Ch.D : je dirai même quŽune formation continue totalement indépendante de lŽindustrie est nécessaire sans relever exclusivement de lŽUniversité. Les sociétés scientifiques, officiellement reconnues, jouent un rôle important. Il est dŽailleurs du rôle des enseignants de montrer aux futurs praticiens quŽelle est nécessaire.

Ph.S : lŽUniversité a les moyens de faire de la formation continue. Elle pourrait obtenir les financements, mais son gros handicap vient de ce que personne ne veut « retourner sur les bancs de lŽécole » !

N.L : on observe dŽune manière générale que les jeunes attendent une dizaine dŽannées après le diplôme avant de participer aux sessions de formation continue.

Ch.D : les sessions de formation continue proposées par différents organismes conviennent-elles aux jeunes diplômés ? Il y a quelques années encore, la formation continue devait répondre à la demande de praticiens plus âgés qui nŽétaient plus au fait des techniques. Il est peut-être nécessaire de modifier lŽoffre, de rehausser le niveau, pour prendre le relais immédiatement après la Fac.

Face à lŽévolution du patient, de sa mentalité, le praticien doit-il adapter son exercice ?

Ch.D : le patient devient un consommateur. Il vient de plus en plus sans problème particulier. Nous nŽavons pas lŽhabitude de ce type dŽapproche car nous sommes restés sur un schéma thérapeutique.

N.L : jŽaborderais un autre aspect de la question. Aux Etats-Unis, en particulier avec lŽexplosion de la demande pour des soins dŽesthétique, on a de plus en plus une obligation de résultat. Ne prenons-nous pas le même chemin en France avec des conflits et des passages devant les tribunaux si les résultats ne sont pas au rendez-vous ? Est-ce quŽon ne se dirige pas vers une relation différente entre le patient et le praticien ?

Ph.S : face à la pression des media et à la demande croissante dŽexplications de la part de patients de plus en plus informés, le praticien doit se sentir fort. La seule façon pour quŽil se sente fort est alors de se former pour sŽappuyer sur la connaissance. Les conflits ne devraient pas prendre le dessus si le praticien a confiance en lui grâce à la formation continue, mais aussi sŽil sait clairement informer son patient.

Ch.D : mon expérience au conseil de lŽOrdre des Haut-de-Seine mŽa appris que les conflits entre patients et praticiens nŽallaient pas loin. 80% sont des conflits de rapport. «On ne mŽa pas dit que... », reproche le patient. Une explication claire préalable suffit bien souvent à éviter le conflit. Si lŽon veut absolument faire signer un document, il faut se limiter à une demi page dŽexplications en caractères gras et non pas, comme on le voit de temps en temps, présenter dŽépais documents qui ne seront jamais lus.

Je crains plus une perte de relation de confiance entre le patient et son praticien. CŽest dŽailleurs le cas chaque fois quŽun problème se pose. LorsquŽon est certain de sa connaissance et que lŽexplication est clairement donnée, le problème ne doit pas apparaître.

Attention cependant à la tendance actuelle qui fait présenter des plans de traitement avec une arrière pensée financière !

Ph.S : lŽassistante tient aussi un rôle déterminant. Si elle faillit dans lŽaccueil au moment de lŽappel dŽurgence, cŽest le cabinet qui est en danger. Cette mission nŽest peut-être pas assez valorisée.

C.D : dans le cabinet du futur, il paraît impensable de ne pas avoir dŽassistante.

Comment le praticien pourra-t-il exercer face aux normes et réglementations qui envahissent le cabine dentaire ?

Ch.D : le plateau technique, qui regroupe toutes les contraintes dŽhygiène et dŽorganisation du cabinet dentaire, devient une donnée de plus en plus importante pour lŽexercice futur. Je pense quŽil est très difficile de posséder un plateau technique, qui réponde totalement aux normes, dans le cadre dŽun exercice individuel. Ce qui sous-entend la multiplication de lŽexercice en groupe.

N.L : je ne conçois pas de travailler seul pour des raisons financières, mais surtout parce que jŽai besoin dŽéchanger avec dŽautres praticiens. A ce sujet, pouvez-vous me dire combien dŽannées dŽexercice sont nécessaires pour être sûr de soi ?

Ph.S : on nŽest jamais serein. Plus on vieillit, plus on doute !...

Mais pour revenir au sujet, la qualité, lŽhygiène, la traçabilité, les normes de stérilisation et de radiographie ont provoqué la fermeture de nombreuses cliniques qui ne pouvaient pas suivre. LŽévolution sera la même pour les cabinets dentaires. CŽest par la contrainte et non par choix que le cabinet de groupe sŽimposera dans les cinq ans à venir. Il deviendra nécessaire de travailler à deux, voire à trois, sur le même fauteuil pour limiter les coûts. AujourdŽhui, une certaine tolérance règne par rapport aux réglementations, mais on sent que cela ne durera pas, ne serait-ce que parce quŽon observe un transfert de la responsabilité vers les professionnels. Ce nŽest plus la Direction générale de la santé ou le ministre qui sont en cause, mais les professionnels de santé sŽils ne respectent pas les normes.

N.L : cela fait peur de sŽinstaller ! On se demande si lŽon pourra sŽen sortir financièrement, si lŽon sŽentendra avec son confrère...

Compte tenu de ces nouvelles conditions, la recherche de rentabilité ne va-t-elle pas transformer lŽexercice ?

Ph.S : cette question ne mŽeffleure jamais. Je vais à mon cabinet avec enthousiasme et je veux en ressortir dans le même état dŽesprit. La relation que jŽai avec mes patients est ma richesse et jŽy tiens beaucoup. Je ne veux pas passer mon temps à rechercher un optimum de productivité.

N.L : moi aussi, je prends le temps de bien travailler. Mais avec les contraintes évoquées, pourrons-nous conserver cette qualité dŽexercice ? Je pense particulièrement à tous les praticiens qui soignent des CMU. La notion de rentabilité va malheureusement prendre de lŽimportance. Toutes ces lois nous obligent à devenir des gestionnaires, même si cela ne nous intéresse pas.

Ph.S : entendons-nous bien ! Quand il sŽagit de productivité dans ce cas, on perd la relation avec le patient.

Ch.D : une bonne organisation du cabinet est une nécessité parce que nos actes sont peu rémunérés et je ne pense pas, malgré les réformes, que lŽenveloppe réservée au secteur dentaire augmentera. La baisse démographique face à une demande croissante de soins exige aussi cette organisation. Mais cette organisation, ou démarche qualité comme on lŽappelle maintenant, doit toujours réserver une place privilégiée à la relation avec le patient. CŽest la qualité de cette relation qui permet notamment dŽéviter les conflits dont nous avons parlé.

Ne pensez-vous pas que la réforme de la nomenclature peut améliorer lŽexercice ?

Ph.S : elle ne changera rien du tout. On transforme simplement les dénominations dans une enveloppe constante. Ce quŽon accorde sur un soin, on le reprend sur un autre. En fait, la CCAM ne donnera pas un plus grand confort de choix thérapeutique.

Ch.D : le risque est que tout devienne opposable.

N.L : cŽest inquiétant car des actes qui doivent faire partie intégrante de notre thérapeutique ne sont pas pris en charge par lŽassurance maladie. Dans lŽesprit du patient, cela signifie quŽils sont inutiles, voire que le praticien qui les propose est un voleur ! De son côté, le praticien pense quŽil ne peut pas exercer son métier selon les données acquises de la science. Cette situation explique que les jeunes évoquent de plus en plus le déconventionnement. Quels en sont pour vous les avantages et les inconvénients ?

Ch.D : cela ressemble à une solution de facilité. Mais nŽoubliez pas quŽil y a un consommateur. Est-il prêt à ne plus être soutenu sur le plan social au moment de se faire soigner ? Je ne le pense pas. Ses cotisations sont élevées, il veut un retour.

Ph.S : le praticien qui veut vivre sereinement doit faire de la qualité et sŽy tenir. CŽest la sagesse. Il ne faut pas de compromis.Il ne faut pas se laisser tenter par des compromis. Peut-être nŽest-il pas possible dŽappliquer partout cette règle...

N.L : ne faut-il pas craindre le rôle croissant des mutuelles ?

Ph.S : il est inévitable, parce quŽune couronne coûte cher. Et les banquiers, comme les assureurs et les mutuelles, qui la financent sŽy intéressent. Toute la profession est concernée par cette évolution.

Ch.D : le système imposé par les assurances sera beaucoup moins souple que celui des mutuelles. Les assureurs imposeront des résultats, des honoraires...

N.L : serons-nous donc encore longtemps des praticiens libéraux ?...

Vous parliez de lŽévolution de la démographie professionnelle il y a quelques instants. Est-elle une chance pour le praticien de demain ?

Ph.S : avec la pénurie des praticiens, ceux qui exercent vont pouvoir sélectionner leurs patients et sŽen tenir à une certaine qualité de travail. Les gens viendront dans votre cabinet parce quŽils seront sûrs dŽy trouver la qualité.

N.L : pour ma génération, lŽaspect positif est aussi de pouvoir racheter un cabinet à prix abordable.

La féminisation de la profession a-t-elle des répercussions sur lŽexercice ?

Ph.S : les répercussions sont très graves, à plusieurs niveaux, notamment parce que le numerus clausus nŽa pas prévu que le quart des femmes diplômées sortaient du système. Et lorsquŽelles veulent revenir, 10 à 15 ans plus tard, aucune structure ne leur permet de remettre leurs compétences à jour.

Ch.D : dans ce cas précis, la formation continue nŽest pas adaptée. Elle donne des connaissances, mais les travaux pratiques ne sont pas suffisants pour réapprendre les gestes quotidiens. Il faudrait quŽelles puissent aller dans les services cliniques. Pourquoi les personnes, qui ont un diplôme et veulent le conserver mais nŽexercent pas, nŽauraient-elle pas lŽobligation de suivre régulièrement une formation continue ?

N.L : le cabinet de groupe permettra peut-être aux femmes de continuer à travailler avec des horaires réduits tout en élevant leurs enfants.

Mais après avoir évoqué tous ces sujets, jŽaimerais vous demander : si vous aviez un conseil à donner à un jeune diplômé débutant dans la profession, quel serait-il ?

Ph.S : faire de la formation continue.

Ch.D : faire de lŽomnipratique de spécialiste, cŽest-à-dire savoir maîtriser toutes les facettes de notre profession pour pouvoir traiter globalement un patient. Puis savoir faire la part entre les patients que lŽon peut traiter et ceux que lŽon doit adresser à un confrère. Mais quand un patient fait confiance à un praticien, je ne pense pas quŽil demande à être véhiculé à droite et à gauche. Et puis, ne pas oublier que rien nŽest jamais acquis en matière de connaissance.

Ph.S : en contrepartie, que nous conseilleriez-vous, à nous les anciens pour faciliter lŽinsertion des jeunes ?

N.L : nous dire votre expérience, vos difficultés, vos échecs et comment vous avez su rebondir. LŽintérêt est justement de comprendre pourquoi on a commis une erreur à un moment précis.

Ch.D : je nŽavais pas lŽimpression jusquŽà présent que lŽexpérience avait de lŽimportance pour les jeunes. Si tel est le cas, dŽautres formes de formations continues pourraient être mises en place. Il existe des grands-messes et des travaux pratiques. Pourquoi ne pas instaurer des petits groupes de travail réunissant comme en Belgique, anciens et plus jeunes ?