Des faits, des idées simples, du bon sens...

Le 31 janvier 2002, la SOP a organisé une journée de " mobilisation " et de " sensibilisation " de la profession. Elle a rendu public, ce jour-là, un ensemble de faits qui la concerne, sur tous les aspects sociologiques, comportementaux et économiques.

Au nombre de ces faits, figurait la synthèse d'un rapport complet et détaillé quantifiant le prix de revient de trois prestations quotidiennement exécutées par tous les praticiens dans leur cabinet. Point d'orgue d'une journée scientifiquement construite, les chiffres annoncés par la SOP ont suscité autant d'interrogation que d'intérêt.

Pourtant, la méthode est simple, frappée au coin du bon sens. Elle repose sur des faits incontestables. D'ailleurs, la méthode de calcul utilisée l'est couramment pour l'évaluation des coûts de production des soins, dans tous les services de santé.

Des faits

Avant tout, ils sont juridiques.

Les articles L 356 et suivants, L 368 et L 373 du CSP consacrent la pratique de la chirurgie dentaire par les chirurgiens dentistes.

" La pratique de l'art dentaire comporte le diagnostic et le traitement des maladies de la bouche, des dents et des maxillaires, congénitales ou acquises, réelles ou supposées, dans les conditions prévues par le code de déontologie des chirurgiens-dentistes " (Art L 373).

La conséquence de cet article de loi est d'importance car il consacre, à un nombre excessivement restreint de citoyens, le " monopole " des soins. Par ailleurs, ce texte décrit, de manière très circonstanciée, l'activité du chirurgien-dentiste. Il en découle une très grande homogénéité, tant dans l'activité de soins que dans le profil socio-économique de ceux qui pratiquent l'Art Dentaire.

Le sempiternel " arrêt Mercier ", tout comme le code de déontologie, consacre " l'obligation de moyens ". Cette " obligation " s'entend, bien sûr, comme une obligation intellectuelle (formation initiale et continue) mais aussi comme une obligation matérielle, c'est-à-dire qu'elle suppose la mise à disposition des praticiens, des ressources ou des moyens humains et matériels nécessaires à l'exercice de leur activité.

Les faits sont aussi socio-économiques.

Il n'est pas nécessaire de donner des chiffres précis. L'écrasante majorité des chirurgiens dentistes a un exercice d'omnipratique libéral conventionné. Néanmoins, qu'ils exercent seuls, en groupe (quel que soit leur statut juridique) qu'ils soient non conventionnés, conventionnés ou salariés, peu importe : ni l'activité médicale déployée, ni les moyens fondamentaux de production des soins utilisés, ne changent rien à l'affaire.

Une homogénéité professionnelle évidente en résulte encore. Elle confère à la consommation de soins dentaires deux originalités décrites par A. MIZRAHI (chercheur au CNRS) : " Au contraire des autres types de soin, c'est une consommation qui ne connaît ni substitution, ni complémentarité ". C'est-à-dire que seul le chirurgien dentiste peut effectuer ces tâches.

En effet, le chirurgien dentiste prescrit des soins et des traitements. Il les réalise lui-même. Son activité est constituée, d'une part, d'un travail intellectuel de diagnostic et, d'autre part, de la réalisation d'actes opératoires. Les examens complémentaires n'ont pas de grandes fréquences et ne concernent que certaines situations cliniques.

La radiologie constitue le moyen d'examen complémentaire probablement le plus important.

Le chirurgien dentiste est autorisé à posséder une installation radiographique, ce qui lui permet une investigation personnelle. L'appel à des spécialistes ou à des intermédiaires du système de santé est donc réduit. Prescripteur de soins de prothèse, il fait appel, pour la réalisation technique des prothèses, à un prothésiste de laboratoire.

Les chirurgiens dentistes sont donc autonomes dans la production de soins.

Les faits sont enfin médicaux et scientifiques, d'ordre macro-économique et micro-économique.

La macro-économie médicale met en évidence les flux existants entre les consommateurs et les unités de production de soins.

Pour la santé dentaire, les motifs de consultation sont bien cernés. La santé dentaire peut être évaluée plus finement que la santé générale. L'offre de soins est précise, elle répond à une demande précise. Les soins bucco-dentaires se concentrent essentiellement sur sept activités majeures.

Les soins conservateurs

Les soins de parodontie

Les soins chirurgicaux

L'orthopédie dento-faciale

Les soins de prothèse

La radiologie

L'implantologie

Concentrée sur ces activités précises, il en découle qu'il existe une homogénéité totale de la profession dans la production des soins.

La micro-économie médicale s'adresse à l'analyse du comportement du consommateur ou du producteur et au fonctionnement des unités de production de soins médicaux.

L'université et les sociétés savantes, dans leur ensemble, participent à la micro-économie. La formation initiale et la formation continue s'attellent à développer les connaissances, les gestes et les moyens que les praticiens doivent acquérir, posséder et mettre en oeuvre pour produire des soins.

Ce sont les fameuses règles de l'art ou les références médicales ou encore les recommandations de bonne pratique.

Une recommandation de bonne pratique est la description argumentée et spécifique d'un acte formulée à partir d'une analyse de la littérature scientifique et de l'opinion des experts. Elle doit être :

- concrète (en fonction de circonstances cliniques précises)

et

- détaillée (suivant un protocole opératoire rigoureux).

Elle s'accompagne généralement de règles qui concernent les moyens à mettre en oeuvre pour produire le soin décrit.

Ces règles de l'art s'imposent à tous les praticiens. Il y a donc là encore une homogénéité totale, tant dans la formation professionnelle, que dans les moyens de production des soins bucco-dentaires.

Une idée simple frappée au coin du bon sens.

Puisqu'il y a une homogénéité quasi-totale des praticiens chrurgiens dentistes, tant dans la forme d'exercice, que dans les soins dispensés, tant au plan des règles de l'art à respecter, que de l'unité de production de soins, pourquoi l'idée n'est venue à aucun jusque-là de quantifier le coût économique des actes à réaliser dans un cabinet dentaire, à partir des recommandations de bonne pratique ?

La SOP l'a réalisé pour ce qui concerne l'endodontie, la dentisterie restauratrice, la chirurgie.

« Une volonté de participer à lŽamélioration de la qualité des soins »

Deux documents, parmi dŽautres, confortent la démarche de la SOP et en particulier le rapport commandé à AFORGE FINANCE. Ce sont la classification commune des actes médicaux (CCAM) et le document réalisé par lŽADF sous le titre « La qualité au cabinet dentaire ».

Dans le précédent JSOP, nous avons analysé la CCAM. Nous avons montré les lacunes et les limites de ce travail, tant du point de vue méthodologique que des résultats exprimés. Et les premières conclusions auxquelles aboutit la CCAM sont paradoxalement sans rapport avec les objectifs affichés.

Deux idées fondamentales ont guidé toute la démarche effectuée par la SOP.

La valeur attribuée à chaque champ thérapeutique étudié doit être fondée sur la règle de lŽart, cŽest-à-dire sur ce qui est considéré comme relevant de la pratique idéale.

Chaque temps opératoire dŽun acte doit être décomposé dans le détail.

La première idée développée a une légitimité naturelle. Elle sŽimpose de fait pour toute étude médico-économique valide. En cela, il y a convergence totale dŽintérêts entre le rapport SOP réalisé par AFORGE FINANCE et la CCAM (du moins, au plan des principes).

Encore faut-il sŽentendre sur les moyens à mettre en oeuvre pour encourager tous les praticiens vers une pratique idéale. CŽest véritablement le seul moyen de participer à lŽamélioration de la qualité des soins.

La deuxième idée semble moins évidente. Il est nécessaire de sŽy attarder et dŽy réfléchir.

LA QUALITE AU CABINET DENTAIRE

« Des règles de bonnes pratiques communément admises »

Le document dŽauto-évaluation de lŽADF sur « La qualité au cabinet dentaire » est un modèle de bon sens.

Son objectif est fondamental : « IL EXPRIME UNE VOLONTE DE PARTICIPER A LŽAMÉLIORATION DE LA QUALITE DES SOINS ».

Six thèmes décrivent lŽensemble du champ dŽactivité de la chirurgie dentaire. Ils ont été élaborés sous forme de référentiels. Ceux-ci ont été rédigés par des groupes dŽexperts représentatifs des différentes formes dŽexercice. Ces experts sont tous membres des sociétés savantes siégeant à lŽADF. Les référentiels ont été soumis à lŽappréciation dŽun panel important de lecteurs qui ont jugé de la rigueur scientifique du projet.

Ces référentiels*, approuvés par lŽensemble des praticiens qui ont travaillé du début à la fin de leur élaboration, constituent de fait, « DES REGLES DE BONNES PRATIQUES COMMUNEMENT ADMISES ».

Chaque référentiel est élaboré pour apporter des connaissances. Il sŽagit dŽune démarche résolument positive, tout à fait contraire à la philosophie des Références Médicales Opposables qui dictent une démarche négative (il convient de ne pas ...).

Bien sûr, lŽobjectif de ce document ADF est la formation continue par auto-évaluation. CŽest sa limite.

A contrario de la CCAM, il ne prétend, en aucun cas, évaluer un coût.

UN CONSENSUS

En dŽautres termes, le document réalisé par lŽADF « La qualité au cabinet dentaire » constitue bien une analyse quasi-complète des « obligations » qui sont à la charge du praticien dans son activité.

DŽautant que ce document, « La qualité au cabinet dentaire » nŽa fait lŽobjet dŽaucune contestation dŽordre scientifique, ni sur sa méthodologie, ni sur ses conclusions scientifiques, et aucun organisme scientifique ou représentatif de la profession ne lŽa mis en cause.

Il faut donc bien admettre quŽautour de ces références, sŽest constitué, à ce jour, un consensus général. CŽest-à-dire quŽil existe bien aujourdŽhui un document officiel, édité par et pour la Profession et dont personne ne conteste la valeur des informations quŽil est censé délivrer : des obligations de bonnes pratiques.

CŽest en ce sens que la deuxième idée fondamentale qui a guidé la réalisation du rapport SOP-AFORGE FINANCE se trouve ici légitimée.

CONCLUSION

Certes en étant beaucoup plus descriptif, il eut été possible dŽaffiner le document de lŽADF. Ce dernier aurait pu alors se prolonger pour servir à un travail dŽanalyse plus poussée, cette fois médico-économique ; chaque référence, chaque critère serait venu valider chaque ligne de cette analyse médico-économique.

Etant entendu quŽà partir de chaque critère, il eut été possible :

- de décomposer tous les gestes ou tous les temps opératoires réalisés par le praticien et de les chronométrer ;

- dŽadjoindre à chaque temps opératoire la ou les ressources physiques, matérielles ou intellectuelles consommées et de les évaluer en termes de coût.

On aurait pu obtenir ainsi :

1°) Une grille pour recueillir lŽensemble des ressources médicales consommées.

2°) Une étude des différentes composantes de ces ressources.

3°) Une unité dŽoeuvre ou une unité statistique dŽactivité.

4°) Une matrice de calcul du coût des actes.

En réalité, cŽest à ce travail que la SOP sŽest attelée, et quŽelle a souhaité mettre à la disposition des négociateurs pour leur permettre de faire face à leurs responsabilités.

CŽest ce rapport quŽa réalisé la SOP avec la caution officielle du cabinet dŽanalyse financière AFORGE FINANCE.

CŽest ce rapport que nous avons rendu officiel le 31 janvier 2002 à Pleyel.

CŽest ce rapport enfin que nous avons transmis en mains propres aux Instances Professionnelles, aux Syndicats, au Conseil National de lŽOrdre, à lŽAcadémie, le 28 mai dernier.