En attendant chez le dentiste - 2e partie<br/>Le retour d'expérience (REX)

J'ai 15000 heures de vol (HDV). C'est une bonne carrière de personnel navigant technique, c'est beaucoup pour un instructeur chargé, de plus, de quelques missions annexes, nationales et internationales : 15000 HDV c'est une grande expérience de 35 ans. Je me complais d'ailleurs souvent à raconter mes guerres pour étayer mes propos d'instructeurs ... ou pour égayer le Bar du Commerce ! Oui mais : un peu de modestie devrait calmer mon enthousiasme au Bar du Commerce car Air France met à peine plus d'une semaine pour faire 15000 HDV. Cela signifie qu'en une semaine, une grande Compagnie aérienne a acquis la même expérience que moi !

D'un côté 35 ans, de l'autre une semaine ...

Un autre exemple : un ordinateur et un outil fantastique. Je ne soupçonnais pas, au début de ma carrière, un développement aussi rapide de l'informatique mettant à ma disposition des possibilités de stockage dépassant largement toute les bibliothèques dont ont aurait pu rêver.

Ces deux exemples ne sont pas identiques, ils sont complémentaires avec un principe qui n'est pas toujours facile d'accepter : la mise en commun de quelque chose qui vous appartient.

Dans le cas de l'informatique, un peu schématiquement, un ingénieur a eu l'idée de donner la possibilité de mettre : la mémoire, certains logiciels, certains dossiers, ... de tous les ordinateurs en commun : il a inventé l'Internet.

Dans le cas de l'aviation, un pilote a eu l'idée de mettre en commun l'expérience aéronautique de tous les navigants de toutes les compagnies aériennes. Il venait d'inventer le REX, et pour ce faire il a utilisé ... l'Internet !Un site Internet très sécurisé est mis à disposition d'une 50e de compagnies aériennes à travers le monde, adhérentes de la charte déontologique indispensable à ce genre de démarche. Ce site collationne à travers l'expérience de chacun, un maximum d'histoires aéronautiques qui auraient pu très mal se terminer et qui n'auraient jamais étaient connues sans la mise en oeuvre de ce retour d'expérience. Ces évènements sont triés, analysés et redistribués par familles liées à la séquence de vol, à la période du jour ou de la nuit, à la prise ou non d'un repas, à l'état de fatigue de l'équipage, aux zones géographiques, à l'environnement aéronautique, météorologique, ... etc.

L'objectif est simple : améliorer la sécurité.

C'est la raisons pour laquelle les conclusions de ces analyses, sont elles aussi, classées en familles. Elles sont réinjectées par thèmes selon un programme de révisions tri annuel, et une adaptation à l'actualité aéronautique, chez le personnel navigant technique. Ceci se fait à l'occasion des mises à niveau des connaissances et des contrôles annuels des connaissances.

Il y a au moins deux raisons pour lesquelles cela fonctionne avec une certaine efficacité :

la première, notre profession a accepté le principe que l'erreur était le principal mode d'apprentissage de l'homme : et on apprend tous les jours.

La preuve, une étude a démontré que nous fonctionnons en faisant en moyenne trois erreurs à l'heure. Cela nous a obligé à mettre des filets de protection dans notre mode de fonctionnements, dans nos procédures et dans les systèmes. Conséquence, ce n'est plus l'erreur qui tue, c'est sa non détection ou sa détection trop tardive. Les pilotes sont passés du statut de surhommes ne commettant jamais d'erreurs, à homo sapiens simplex : la sécurité s'en trouve grandement améliorée. Amusez-vous à observer le nombre d'erreurs bénignes et sans conséquences parce que détectées à temps que vous commettez dans la journée ou dans le cadre de la pratique de votre art : ceux qui ne sont pas convaincus ne vont pas trouver cela amusant du tout, car si on commence le matin on peut attaquer avec les coupures du rasage, la crème à raser sur la brosse à dents, ses pieds dans les chaussons de son épouse, ou les clefs qui vous échappent au moment d'ouvrir sa voiture. Au cabinet on s'y reprend à deux fois pour reposer sa fraise ou bien on ne la repose pas à la bonne place, on se trompe de pédale, on n'écrit pas le rendez-vous à la bonne semaine etc. etc.

Je sais, même si l'honnêteté intellectuelle fait partie de notre bagage personnel indispensable à la pratique de nos métiers, cela est difficile à admettre lorsque cette notion d'erreurs n'est pas incluse dans la formation de base, d'une manière quasi culturelle. Cela signifie une remise en question drastique de l'enseignement à ce sujet. Nous l'avons fait.

« On a bien rigolé » pendant 3 ans, on a mis 5 ans pour l'appliquer sérieusement, et 7 ans pour l'accepter et l'inclure dans notre mode de fonctionnement.

Sept ans c'est à peu près le temps nécessaire à un bachelier voulant entrer à l'ENAC, pour être lâché dans une grande compagnie aérienne.

La deuxième raison pour laquelle cela marche est un peu la contre partie de ce qui précède. Mais auparavant il faut différencier l'erreur de la faute professionnelle. Nous avons des procédures types agréées et déposées à la DGAC, pour effectuer toutes les opérations fondamentales de notre travail. S'éloigner par distraction ou par inadvertance de la procédure est une erreur (d'autres procédures nous donnent maintenant les moyens de la détecter). Recommencer la même erreur devient une faute professionnelle. S'éloigner volontairement de la procédure est une faute professionnelle, sauf s'il y a une raison valable, ou si les circonstances démontrent le bien fondé de cette déviation (qui pourrait devenir une nouvelle procédure).

Ceci posé, voici la seconde raison : il serait impensable de laisser l'Autorité ou quiconque s'appuyer sur l'erreur qu'un PNT aurait fait connaître volontairement par REX, pour porter préjudice à lui ou à son équipage. D'ailleurs l'Autorité s'en garde bien car cela signerait la mort immédiate du REX. Cela fait partie du code déontologique de fonctionnement du REX. Depuis son origine, j'ai eu connaissance d'une seule tentative relativement récente d'utilisation du REX à des fins punitives : elle a tourné court très vite.

"Monsieur Candide, c'est à vous !" me dit le dentiste : décidément cette salle d'attente me transporte loin de mes dents. "Tiens, encore un moyen de transport", me dis-je !